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1、 消化腺影像解剖 肝脏 胆系 脾脏 胰腺肝脏 胆系 脾脏 胰腺 1 2 肝肝脏脏 liver liver 影像解剖影像解剖重点重点 1 形态 位置及毗邻关系 2 肝内 外管道结构 3 肝的分叶与分段 4 断面形态 3 肝 脏 肝脏是人体内部最大的 实质器官 重约1500G 主 要位右季肋部 部分位于上 腹部和左季肋部 4 一一 肝脏形态 位置及毗邻关系肝脏形态 位置及毗邻关系 正常呈楔形 右叶厚而大 向左渐小而薄 5 肝脏的形态 肝脏形态呈一不规则楔形 右侧钝 厚而左侧偏窄 一般左右25cm 前后径约15cm 上下径约6cm 上面突起浑圆 与膈肌接触 下面 较扁平 与胃 十二指肠 胆囊和 结肠
2、相邻 6 7 肝脏的体表投影 肝脏有一定的活动度 可随体位的改变和呼吸而上 下移动 主要位于右季肋区和腹上部 大部为肋弓所覆 蔽 小部分位于左季肋区 肝上界与膈肌的位置一致 约在右侧第5肋间 其最 高点右侧相当右锁骨中线与第5肋的交点 肝下界一般不超过肋弓 正常情况下在肋缘下摸不 到 有时在剑突下可触及 但一般不超过3cm 而小儿 多可在肋缘下触及 8 9 10 肝的毗邻关系 肝的周围关系有两种 1 间接的腔隙关系 2 直接的韧带连结关系 11 肝 胆 胰腺毗邻关系 12 13 14 肝脏深面的肝脏深面的HH沟结构形态沟结构形态及毗邻及毗邻 15 H H 形沟 形沟 左纵沟前部 有肝圆韧带通过
3、 左纵沟后部 有静脉韧带通过 右纵沟前部 胆囊窝 容纳胆囊 右纵沟后部 腔静脉沟 有下腔静脉通过 横沟 即肝门 有肝固有动脉 肝管 门 静脉 淋巴管和神经等出入 上述 结构由结缔组织包绕 形成肝蒂 16 17 18 19 二二 肝内 外管道结构肝内 外管道结构 肝内有两套管道系统 Glisson系统 肝动脉 门静脉 胆管在肝内的分 属支 肝静脉系统 肝左 中 右静脉 20 21 肝小叶是肝结构和功能的基本单位 呈 多面棱柱状 在肝小叶中央有一纵行中 央静脉静脉 肝细胞以中央静脉为中心 向 四周呈放射状排列 形成肝细胞素 板 22 肝细胞素之间是肝窦 肝窦内含有门静脉门静脉 和肝动脉肝动脉的混合
4、血液 相邻两肝细胞之间 有胆小管 胆小管可将肝细胞分泌的胆汁 汇集至肝小叶周边的小叶间胆管胆管内 23 肝脏血供 总血流量总血流量1500ml min1500ml min 10001000 1800ml min1800ml min 肝动脉肝动脉 占占25 30 25 30 供氧供氧40 60 40 60 门静脉门静脉 占占70 75 70 75 提供肝脏营养物质提供肝脏营养物质 24 25 26 27 肝门 n肝脏横沟内有门静脉 肝动脉 肝管 神经及淋巴管出入称为第一肝门 n由肝腺泡边缘肝小静脉汇合成较大的肝 静脉分支 最后汇合成的肝静脉主干 进入下腔静脉 称第二肝门 位于冠状 韧带上层与镰状
5、韧带的交点处 n肝的后面肝短静脉有至少3 4条 多 至 7 8条小静脉注入下腔静脉 称第 三肝门 位于肝门下方 28 肝脏第一 二肝门 29 肝门静脉的组成 肝门静脉长6 8cm 在胰头后方 由 肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 斜向 右上进入肝十二指肠韧带内 在胆总管 和肝固有动脉后方向上达肝门 分左 右 两支入肝 在肝内反复分支注入肝窦 肝 窦亦接受肝固有动脉分支来的血液 最后 血液经肝静脉注入下腔静脉 30 肝门静脉系的结构特点 肝门静脉及其属支 一般无静脉瓣 当肝门静脉压力升高时 血液可发生 逆流 肝门静脉系的管道 起始与终 止均为毛细血管 31 肝门静脉系与上 下腔静脉系之间 存在丰富的
6、吻合 在肝门静脉因病 变而回流受阻时 通过这些吻合可 产生侧支循环途径 因此 肝门静 脉与上 下腔静脉的吻合有重要的 临床意义 32 肝 门 静 脉 系 统 33 34 肝门静脉的主要属支 肠系膜上静脉 在肠系膜内 伴同名动脉 右侧上行 至胰头后方与脾静脉汇合成肝 门静脉 脾静脉 在脾门处由数条脾支集合而成 沿胰后面于脾动脉的下方 向右行与肠系 膜上静脉汇合 构成肝门静脉 并接受肠 系膜下静脉和胃后静脉的血液 肠系膜下静脉 先与同名动脉伴行后分 离 多数注入脾静脉 有的合于肠系膜上 静脉 或注入两者汇合处 35 胃左静脉 胃冠状静脉 沿胃小弯 与同名动脉伴行 在贲门处接受食管静 脉丛的食管支的
7、血液 右行注入肝门静 脉 胃右静脉 幽门静脉 与胃右动脉 伴行 右行注入肝门静脉 注入前接受 幽门前静脉 后者位于幽门前方 手术 中可依此判定幽门的位置 36 胆囊静脉 起自胆囊 注入肝门静脉 或其右支 附脐静脉 起于脐周静脉网 形成数 小支 沿肝圆韧带入肝 注入肝门静 脉左支 肝门静脉多数属支 收集同名动脉分 布区域回流的血液 37 38 39 门静脉及肝静脉门静脉及肝静脉 CT CT 40 肝静脉分支肝静脉分支 41 42 三三 肝的分叶与分段肝的分叶与分段 肝脏在解剖学上根据门静脉 肝静脉支 及其他结构间的关系 及外科肝段切除 术中血管结扎 断血分离的需要 将肝 脏分为5叶8段 肝叶和肝
8、段的形态和大 小个体差异明显 正常变异较多 右叶 向下伸展形成所谓的Reidel 舌 叶 尾叶 向内明显突出称为尾叶乳状突等 43 n以镰状韧带分为左 右半肝 n以H沟分为四叶 肝左叶 肝 右叶 方叶及尾状叶 n以肝门静脉鞘系的分布及肝静 脉的走行分为五叶 八段 44 45 46 47 48 肝区分段方法肝区分段方法 我国分段方法我国分段方法库氏分段方法库氏分段方法 左 肝 右 肝 左外叶上段 左外叶下段 左内叶 尾状叶左段 尾状叶右段 右前叶 右后叶上段 右后叶下段 右叶前段上区 右叶前段下区 S2 S3 S4 S1 S8S8 S5S5 S7S7 S6S6 49 肝脏五叶四段分叶法 50 5
9、1 库氏 库氏 Couinaand Couinaand 分段方法分段方法 52 n分为 五叶 八段 肝 左半肝 右半肝 左外叶 左内叶 S 尾状叶 S 右前叶 右后叶 上段 S 下段 S 上段 S 下段 S 下段 S 上段 S 53 肝脏的影像学检查方法 nUSG nCT 平扫 增强 nMRI 平扫 增强 n介入放射学 DSA 肝动脉选择性和超选择性血管造影 54 肝脏疾病的诊断最常用的是B 超 CT 核磁共振扫描成像 必要时 可应用肝动脉血管造影 为能否手术 治疗提供依据 最准确的检查方法是 选择性肝动脉血管造影 55 四四 一 肝脏 一 肝脏CTCT断面解剖断面解剖 肝脏的CT检查也是肝脏
10、疾病重要的 诊断方法之一 特别是增强扫描可 以显示血管结构 CT依据不同的层面 形态 大小 毗邻关系都不一样 56 CT断面的理解 57 CT检查方法 1 平扫 检查前饮水以充盈胃腔和 小肠 剑突下为基线至肝下缘 扫描层厚和间距常为10mm 小 的病灶为2 5mm 58 2 增强扫描 通常使用100ml60 的 泛影葡胺或300mg ml 非离子型对比剂 增强目的 n增加肝组织与病灶之间的密度差异显示 可疑病灶 n鉴别病灶的性质 n显示肝内血管解剖 59 肝脏增强扫描分期 n增强扫描的动脉期 注射后20 25秒 n增强扫描的门脉期 注射后50 60秒 n增强扫描的实质期 注射后110 120秒
11、 n肝脏的双期扫描 动脉期与门脉期的全肝扫描 60 肝脏大小的估计 n一般来说 以层厚为10mm连续 扫描 正常肝脏由膈顶至肝下缘不 超过15个层面 61 在一个可以肝脏四叶均可见的图像上 可测量各叶的大小比例是否失常 即取 门静脉主干的断面划两条相互垂直的 线 一条切下腔静脉右缘 与矢状面平 行 另一条与冠状面平行 和左叶后缘 相切 62 63 根据统计测量 右叶 的前后径R1 经常 大于左叶前后径L 两者比值在1 2 1 9 范围 而右叶的横径 R2约为尾状叶横径C 的2 3倍 64 65 66 67 68 69 70 71 正常肝脏的密度 72 n平扫为均匀一致的软组织密度影 比脾脏密度
12、高 CT值55HU左 右 n肝静脉和门静脉在肝实质内为条 形活圆形低密度影 73 nCT平扫表现为肝脏密度普遍普遍低于脾脏 或肝 脾CT比值 1 可考虑脂肪肝 n肝脏密度降低 CT值稍低于脾脏 肝 脾CT比值 1 0者为轻度 n肝 脾CT比值 0 7 肝内血管显示不 甚清楚者为中度 n肝脏密度显著降低甚至呈负值 肝 脾 CT比值 0 5 肝内血管清晰可见者 为重度 74 75 76 77 n肝脏密度局限性减低或增高 肝硬化 肝Ca 肝血管瘤 肝囊肿 肝脓肿 肝再生结节 78 肝癌CT扫描 79 肝脏转移性肿瘤 80 肝内单发血管瘤影像表现 CT增强延迟扫描 肿瘤周边有 结节状强化 中央低密度均
13、匀一致 81 肝内多发血管瘤影像表现 82 肝脓肿的CT影像表现 83 肝包虫病CT影像学表现 84 肝 囊 肿 85 多发肝囊肿的CT影像表现 86 多囊肝的CT影像表现 87 肝脏常用横断面 五个横断面 n肝顶部第二肝门水平 n肝纵裂水平 n第一肝门水平 n胆囊水平 n肝右叶 胰腺水平 88 第二肝门层面 89 n此平面肝左 肝中 肝右静脉汇入 下腔静脉 显示良好 可作为划分 肝叶段的标志 肝左静脉 左叶和方叶 肝中静脉 方叶和右叶 肝右静脉 右前叶和右后叶 n第二肝门 90 肝静脉在第二肝门处横向走行 平扫呈树枝状低密度影 向下逐 渐转为纵向走行 91 肝纵裂层面 92 93 n肝纵裂
14、肝圆韧带裂 分隔方叶 和左外叶 内有肝圆韧带和肝门 静脉左支 n横裂分隔前方的左叶和后方的尾 叶 94 门静脉分叉层面 95 第一肝门层面 96 97 98 门静脉在肝门处为最粗的管状结构 位于尾叶前方的横裂中肝动脉 左 与胆总管 右 后方 门静脉在肝门区横向走行呈条状影 至第二肝门处则为纵 斜走向的圆形 影 99 肝动脉的肝内分支平扫不能分辨 肝内胆管直径1 3mm 与肝动脉 和门静脉伴行 肝韧带和沟裂呈低密度影 100 胆囊窝 肝总动脉层面 101 102 103 n横裂至左叶右缘可见胆囊 呈椭圆 形 n可见整个胰体和胰尾 呈横向 S 形 胰体右后方见肝门静脉影 104 105 肝右叶 胰
15、腺层面 106 107 C C 门静脉 脾静脉 肠系膜上动脉 108 n肝右叶及胰头 n脾静脉与肠系膜上静脉相连 合成肝门静脉 109 110 111 112 113 114 115 n腹主动脉直接发出的动脉 1 壁支 1 膈下动脉 2 腰动脉 3 骶正中动脉 2 脏支 1 肾上腺中动脉 2 肾动脉 3 睾丸动脉 4 腹腔干 胃总动脉 肝总动脉 脾动脉 3 肠系膜上动脉 1 胰十二指肠下动脉 2 空肠动脉和回肠动脉 3 回结肠动脉 4 右结肠动脉 5 中结肠 动脉 4 肠系膜下动脉 1 左结肠动脉 2 乙状结肠动脉 3 直肠上 动脉 116 四 二 肝脏MRI解剖 横断面解剖和CT完全相同 肝
16、周 脂肪显示较清楚 正常肝的结构均匀 其信号强度 中等 肝实质表现为均匀信号 在T1WI图像肝信号高于脾 T2WI 肝信号低于脾 117 对肝左叶和肝右叶的近膈部分 MRI显示比CT为优 因为CT在 该处常由于胃内气体 膈的部分 容积效应及胃肠道内造影剂而产 生伪影 118 肝外与肝内血管主要是静脉呈低 信号 显示良好 明显优于CT 平扫 腹内脂肪组织显示为甚高信号 气体显示为极低信号 119 人体正常与病变组织的T1值 ms 肝140 17 0 肝癌 肝血管瘤 300 45 0 340 37 0 胰180 20 0 胰腺癌275 40 0 肾300 34 0 肾癌400 50 0 120 肝脏 MRI 断面 质子 密度 成像 121 MRI同一层面不同信号 122 123 124 T1各层肝信号 125 肝MRI 冠状 面成 像显 示肝 门结 构 126 门脉门脉MRAMRA 127 128 脂肪抑制 n将图像上由脂肪成分形成的高信 号抑制下去 而非脂肪成分的高 信号不被抑制 用于验证高信号 是否是脂肪 有助于出血 肿瘤 和炎症疾病的鉴别 129 水成像 液体成像MRH n采用长TE
