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1、附件 1（FJ001）： 工程质量监督申请书 内江市交通建设工程质量监督站 ： 庆达路新界段界靖路改扩建工 工程项目即将申请开工，按照建设工程质量管理条例、公路工程质量监督规定、四川省公路水运工程质量监督管理实施办法（试行）等规定，特申请办理工程质量监督手续。现提供该工程概况和有关资料（见附表），请审核并给予办理。附表1：质量监督申请资料表 申请单位（公章） 2014 年 9 月 20日附表1： 质量监督申请资料表（B001）工程名称： 序号项目份数1工程概况一览表基本情况一览表(B002)2主要结构物工程一览表(B003-1)3交安工程一览表（B003-2）4施工合同段一览表(B004)5监
2、理合同段一览表(B005)6建设单位（项目法人）组织机构情况表(B006)7监理单位人员情况表(B007)8施工单位人员情况表(B008)9工程质量责任登记表10建设程序审批文件工可批复文件11初步设计批复文件12施工图设计批复文件13工程实体进度计划14监理单位有关文件监理合同15监理单位资质证书16监理工作计划17监理人员资格证书18施工单位有关文件施工承包合同19施工单位资质证书（含安全生产许可证）20主要人员资格证书（含三类人员）附表2庆达路新界段界靖路改扩建工程 项目基本情况一览表(B002)项目名称庆达路新界段界靖路改护建工程项目类型建设单位设计单位审批单位批准文号批准时间项目立项
3、工可批复初步设计审查施工图设计批复建设里程（km）10.193设计时速（km/h）15路基宽度（m）6.5桥隧比例（%）1/10工程概算（万元）2409建安费（万元）2112合同价（万元）1603.4570批准工期（月）合同工期（月）9（拟）开工时间2014.10.1（拟）交工时间2015.6.30桥梁工程隧道工程特大桥（座）/累计长度（m）/特长隧道（座）/累计长度（m）/大桥（座）/累计长度（m）/长隧道（座）/累计长度（m）/中桥（座）3-16累计长度（m）60.0中隧道（座）/累计长度（m）/短隧道（座）/累计长度（m）/合同段、施工、监理单位数量施工合同段（个）1施工单位（家）1监理
4、合同段（个）1监理单位（家）1联系人： 联系电话： 填报日期：附表3-1 界靖路改扩建工程 项目主要结构物工程一览表(B003-1)项目名称： 序号合同段结构物名称桩号长度（m）结构形式工程主要技术特点、难点11桥K6+393.42460装配式预应力砼简支空心板梁桥21涵洞K4+49010钢筋砼盖板31涵洞K0+000-k10+163207钢筋砼圆管涵41护肩K0+710-k0+73020浆砌片石51路肩墙K5+055-07518.8衡重式61路肩墙K0+630-67040.4衡重式71路肩墙K8+230-25023.9衡重式81路肩墙K9+250-28029.5衡重式注：此表填写项目的特大桥
5、、大桥、中桥、隧道、高填方、深挖方及大型挡土墙的工程信息联系人： 陈子龙 联系电话：15828347043 填报日期：2014.9.24附表3-2 界靖路改扩建工程 项目交安工程一览表(B003-2)项目名称： 安全设施序号合同段里程桩号长度或净空（m）结构类型备注起讫11K0+000K10+1631085安全护栏21K0+000K10+16349标志标牌31K0+000K10+16311里程碑41K0+000K10+163102百米桩51K0+000K10+163102公路界碑67注：1、结构类型是指防撞栏、防撞墙、门架式、悬臂式、单立柱式、双立柱式等交通标志。 2、此表由除高速公路以外的建
6、设项目填制。附表4界靖路改扩建工程 项目施工合同段一览表(B004)项目名称： 序号合同段起止桩号施工单位项目经理合同金额（万元）11K0+000-k10+163四川华建路桥集团有限公司陈子龙1603.457联系人：陈子龙 联系电话：15828347043 填报日期：2014.9.24联系人： 联系电话： 填报日期：附表5 项目监理合同段一览表(B005)项目名称： 序号合同段监理单位负责人上岗监理人数持部证人数持省证人数所管辖施工合同段联系人： 联系电话： 填报日期：附表6建设单位组织机构情况表(B006)项目名称： 建设单位（项目法人）名称联系电话建设单位（项目法人）负责人职务联系电话部门
7、设置数建设单位总人数设置部门部门部门负责人姓名部门人数联系电话联系人： 联系电话： 填报日期：附表7 项目监理单位人员情况一览表(B007)（总监）驻地监理办名称： 所属企业名称： 资质等级： 合同规定人员现场到位人员姓名监理证号培训证号姓名年龄性别所学专业学历职称执行专业监理证号监理年限培训证号总监（驻地高监）副总监专业监理工程师监理员试验检测人员进场人员变动说明：联系人： 联系电话： 填报日期：附表8界靖路改扩建工程 项目施工单位人员情况一览表(B008)项目经理部名称： 所属企业名称： 资质等级： 合同规定人员现场到位人员姓名项目经理证书号专业学历职称姓名年龄性别专业学历职称执业专业项目经理证书号施工年限项目经理陈子龙川交安B(13)g0014公路大专工程师项目总工彭先德土木大专工程师副经理专业工程师王君林施工员公路大专工程师
