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1、Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time ESBLs的耐药机制及抗菌药物应用原则 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 病 例 男性 41岁 以系 发热 咳嗽 咳痰4天 加重伴呼吸困难2天 入院 神志清 R 40 50bpm 氧饱83 HR130
2、150次 分 窦速 BP60 30mmhg 血常规 WBC 2 03 109 l N 82 HB 140g l PLT 126 109 l PCT 200ng l 生化 肌酐399 8 血钾3 32 血钠123 AST 90u l 血气 乳酸4 6 氧分压46mmHg PCO2 27mmHg 2 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time Our greatest weakness lies in giving up The
3、 most certain way to succeed is always to try just one more time 治疗胜算概率 病情的分层 起始正确 把握使用时间 4 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 临床抗感染治疗 经验性治疗 初始治疗 针对性治疗 抗病原微生物治疗 5 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to
4、succeed is always to try just one more time 初始适当治疗应考虑的原则 ICU患者的特殊状况 区域微生物学和细菌耐药情况 药物代动力学和药效学 联合治疗的必要性 6 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 抗菌药物 抗菌药物的发现和临床应用是过去50年来细菌 感染的发病率和死亡率大幅度降低的最主要的因 素之一 但随之而来的一个潜在问题就是抗菌药 物的广泛应用 尤其是滥用 使得细菌
5、耐药性迅 速增加 7 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 抗菌药物的PK PD参数与给药方案优化 给药方案 三要素 药物 人体 致病菌 药代学 药效学 PK PD 8 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 时间依赖杀菌 浓度依赖杀菌 抗生素后
6、效应 细菌数量 死亡率 症状和体征的识 别 抗菌药物在体内的作用主要决定 于药代动力学和 MIC 时间 浓度 TotalFree MIC Dudley MN Griffith D Animal models of infection In Nightingale CH Murakawa T Ambrose PG eds Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice 1st ed New York NY Marcel Dekker 2001 药动学 药效学 起效 剂量 抗菌药物在体内起效的过程 溶解 吸收 分布 代谢 排泄 Our g
7、reatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 药代学特点药代学特点 药代学 血药浓度经时变化的动态规律药代学 血药浓度经时变化的动态规律 ADME ADME 关键 是否达到有效浓度和足够时间关键 是否达到有效浓度和足够时间 感染部位感染部位 时间 血浆浓度变化曲线 10 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to
8、 try just one more time 药物分布的参数 表观观分布容积积 Vd 是指静脉注射一定量 药物 D 待分布平衡后 按测得的血药浓度 Co 计算该药所占的血浆容积 分配系数 K 组织组织 和血浆浆中的K值越大 表示药物在组织中分布越多 血浆蛋白结合率 11 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 药物分布的特点 药药物的水溶性或脂溶性高低与血浆浆或组织组织 蛋 白结结合程度对药对药 物Vd会产产生显显著影
9、响 药药物脂溶 性愈低 蛋白结结合率愈高 易保留于血浆浆 Vd相 对较对较 小 如磺胺类类 青霉素类类 头孢头孢 菌素类类等 反之 Vd较较大 如氟喹诺酮类喹诺酮类 大环环内酯类酯类 等 体内分布广泛 12 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 蛋白结合率与药物的毒性 当抗菌药药物血浓浓度过过高时时 血浆浆白蛋白的结结合呈 饱饱和状态态 其蛋白结结合率会降低 两种药药物可能竞竞争性结结合同一蛋白而发发生置换现换现 象而
10、另一种药物浓度增加而导导致毒性反应 血清白蛋白过过低 2 2 5g 时时 抗菌药药物的 蛋白结结合率也会降低 13 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 药效学特点 尽管药物动力学可以准确地解释药物浓度和时 间的关系 但却不能解释改变药物浓度对病原菌 的影响 这个缺点被80年代发展起来的药效学所 克服 药效学是研究药物 宿主和抗菌作用之间 的一门科学 药物浓度与效应之间的关系药物浓度与效应之间的关系 疗效疗效 副作用
11、副作用 关键 关键 是否达到有效杀菌 不产生耐药 是否达到有效杀菌 不产生耐药 14 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 评价抗菌药物疗效的主要指标 q评价抗菌药物疗效时 主要的评价指标是 q临床疗效 即临床治疗愈率或有效率 q病原菌的清除 q目前认为病原菌的清除更为重要 其与抗菌药物 对病原菌的最低抑菌浓度 MIC 和给药方案有关 15 Our greatest weakness lies in giving up
12、 The most certain way to succeed is always to try just one more time 抗菌药物PK PD综合参数 血药浓度 时间曲下面积 AUC 药物的达峰浓度 Cmax AUIC 指给药24h内的AUC与MIC比值 T MIC AUC MIC 抗生素后效应 PAE 16 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 抗菌药物 Our greatest weakness li
13、es in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time
14、Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time PK PD原则 根据杀菌活性对抗菌药物进行分类 q第一大类 时间依赖型 一旦浓度达到一个阈值 即使再增加浓度 杀菌 速度和程度也保持相对稳定 杀菌活性的饱和状态在药物浓度超过MIC4 5倍处 此类代表药物 内酰胺类 大环内酯类 克林 霉素和万古霉素 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to suc
15、ceed is always to try just one more time 与时间依赖型有关的PK PD参数 q与时间依赖型药物杀菌活力有关的PK PD参数 是T MIC 即血药浓度达到或超过MIC持续的时 间占2次给药间期的百分比 22 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time PK PD原则 根据杀菌活性对抗菌药物进行分类 第二大类 浓度依赖型 药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增 高而增加 杀菌速度和程度也
16、增大 并且持续的 抗菌效应 PAE 倾向于延长 而这个延长的倾 向也与其浓度相关 此类代表药物 氨基苷类 氟喹诺酮类和甲硝 唑等 23 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 24 hr AUC MIC is correlated with outcome of infection the magnitude required for success and MIC at which this occurs becomes the PD breakpoint Antibiotic concentrationAntibiotic concentration MICMIC TimeTime Area under the curve Area under the curve to MIC ratioto MIC ratio Peak to MIC Peak to MIC ratioratio PK PD原则 浓度依赖型
