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1、 手术防粘连指南最新解读 1 粘连是严重公共卫生问题 1000万欧元 1993年 瑞典的调查指出 每年粘连性 小肠梗阻的护理总成本 360万欧元 1994年 英国全国在初始手术后 一年内因粘连而再次入院的患者 的直接年成本 13 3亿美元 1994年 美国因粘连松解术住院的所有 患者的成本 7 64亿美元 来自直接因粘连而住院的患者 2 盆腔粘连与妇科手术 盆腔粘连患者中79 有妇产科手术史 其它因素 子宫内膜异位症 感染 异物等 3 开腹术后粘连发生率 手术方式病例数发生粘连率 卵巢手术5575 输卵管手术6676 肌瘤剔除2668 子宫内膜异位2882 Azziz R et al Surg
2、 Gynecol Obstet 1993 177 135 139 Gehlbach D L et al Int J Gynaecol Obstet 1993 40 45 50 Franklin R R et al Obstet Gynecol 1995 86 335 340 Tulandi T et al Obstet Gynecol 1993 82 213 215 Larsson B et al Fertil Steril 1995 63 709 714 Sekiba K et al Obstet Gynecol 1992 79 518 522 4 腹腔镜术后粘连发生率 手术方式病例数发生粘
3、连率 粘连分离6866 卵巢手术2565 肌瘤剔除5088 子宫内膜异位3287 Diamond M et al Fertil Steril 1991 55 700 704 Mais V et al Hum Reprod 1995 10 3133 3135 Keckstein J et al Hum Reprod 1996 11 579 582 Mais V et al Obstet Gynecol 1995 86 512 515 5 不同术式后粘连发生率 腹腔镜手术也不能完全防止粘连的发生 6 妇产科粘连的危害 慢性盆腔疼痛 CPP 不育 肠梗阻 增加术中并发症 膀胱 输尿管损伤等 再次手术
4、 7 盆腔粘连与CPP的关系 所占比例 8 盆腔粘连与不育的关系 30 40 不孕症由子宫内膜异位 感染 输卵管堵塞引起的粘 连导致 影响卵子排送 破坏输卵管功能 输卵管闭塞 取决于粘连的 部位 程度 致密性 及引起粘连的原因 9 盆腔粘连与肠梗阻的关系 经腹子宫切除后最为常见 常见的粘连部位 大网膜和回肠 常在术后多年才发生 身材矮胖的妇女易发 二进宫 的病人往往被普外科收治 所以没有引起妇产 科医生足够的重视 10 盆腔粘连发生因素 妇产科手术相关技术 机械损伤 异物 缝线 脱水 出血 腹腔镜的持续气腹 腹腔镜的光源长时间照射 11 精细手术 meticulous surgical tec
5、hnique 更为细致的建议 2007年以后 1 重视手术计划 在术前充分评估风险与获益 2 减少电凝频次 缩短电凝时间 在电凝后吸走液化的组织 3 切割组织 减少电灼伤 4 缩短手术时间 5 需要的时候 频繁的冲洗和吸净 6 尽量采用腹腔镜手术 7 腹腔镜手术的气腹压力 12 SOGC 加拿大妇产科医师协会 临床实践指南 粘连预防证据支持 外科技术方面 精细外科技术 但并不完全避免粘连发生 子宫内膜异位症或慢性盆腔炎症可增加粘连形成风险 子宫肌瘤剔除术的患者具有较高粘连风险 期望保留生育力女性 粘连将增加输卵管不畅风险 具有手术粘连形成风险患者 应考虑应用辅助防粘连措施 13 ANGEL 欧
6、洲妇科手术防粘连指南 2012 1 对于预定接受开腹或腹腔镜下腹部手术的患者 应在获得知情同 意前充分与其讨论术后粘连形成的发生风险 2 医师需在腹部外科手术中尽力减少术后粘连发生 更好地履行对 患者的关护责任 3 医师至少应对于以下具有高度粘连形成风险的手术患者 采取常 规的防粘连策略 包括 卵巢手术 子宫内膜异位症手术 输卵管手术 子宫肌瘤剔除术 粘连松解术 14 ANGEL 欧洲妇科手术防粘连指南 2012 4 良好的手术技术是任何粘连减少的基础 5 医师应考虑将防粘连阻隔剂的使用作为粘连减少策略的组成部分 常规手术中具有安全性与有效性证据支持的防粘连制剂应作为重点考虑 实际应用中 易用
7、性与经济性应作为常规实践选择的影响因素 6 良好的医疗实践要求在获得手术知情同意书前 与患者充分讨论任何 严重或频发风险 15 中国专家共识 2015年2月 北京 郎景和 朱 兰 张震宇 沈平虎 周应芳 段 华 杨慧霞 宋 磊 郝 敏 黄向华 崔满华 狄 文 许学先 章汉旺 姚书忠 陈敦金 王沂峰 薛 翔 李佩玲 史惠蓉 陈亦乐 徐开红 冒韵东 张淑兰 漆洪波 张国楠 陈 龙 16 中国专家共识 粘连分类及分级 一 1993年Diamond和Nezhat的分类标准 型 新粘连形成 以前未发生粘连的部位形成粘连 a型 非手术操作处发生粘连 b型 除粘连松解术外的手术引起的粘连 型 再粘连形成 粘
8、连松解处再度形成粘连 a型 粘连近发生于粘连松解术处 b型 粘连不仅发生于粘连松解处 其它部位亦发生 17 中国专家共识 粘连分类及分级 二 改良的美国生殖医学学会粘连分级 American Society for Reproductive Medicine ASRM 术中见评分强度分级 无粘连0无 膜状 25 1轻 膜状 25 50 2轻 膜状 51 3中 致密 25 4中 致密 25 50 5重 致密 51 6重 18 中国专家共识 循证评估及推荐分类 I 证据来源于至少一个随机对照临床 II 1 证据来源于良好设计的非随机对照临床 II 2 证据来源于良好设计的队列研究 前瞻 性或回顾性
9、均可 或病例对照研究 最好是 来自不止一个中心或研究组 II 3 证据在没有被干预的情况下从不同的时 间和地方获取 非对照的引入注目的结果也 可纳入 如20世纪40年代使用青霉素治疗的 结果 III 权威人士的意见 基于临床的经验 描 述性研究 或专家委员会的报告 A 有良好的证据推荐进行临床预防 B 有合理的证据推荐进行临床预防 C 现有证据是矛盾的无法进行与临床预防 相关的推荐 但其他的因素可能会影响 决策 D 有合理的证据推荐不进行临床预防 E 有良好的证据推荐不进行临床预防 F 缺乏充分证据 数量或质量 进行推荐 但有其他因素可能会影响决策 循证级别陈述和分级建议 参考加拿大预防保健工
10、作组标准 循证级别推荐分类循证证据评估标准 19 中国专家共识 精细的手术操作 预防粘连的手术操作基本原则 减少腹膜损伤 充分止血 防治感染 医生应尽量采用微创的方法来减少粘连形成的风险 证据质量II 1 推荐分类B 手术时应尽量减少组织损伤以减少术后粘连的风险 预防 措施包括 仅在安全完成手术前提下必要时进行组织填 塞 挤压和操作 证据质量III 推荐分类B 20 透明质酸钠 HA 广泛分布于人和动物皮肤 玻璃体 结缔组织 软骨和各种分泌液中 在体内发挥重要的生理作用 v生理调节作用 调节渗透压 维持细胞外空间从而达到润 滑保湿作用 v损伤修复作用 血管生成 创面 创伤愈合 抑制炎症 v独特
11、理化特性 高分子量粘弹性 分子筛及物理阻隔作用 透明质酸发现及其独特功能 http en wikipedia org wiki Hyaluronan 2010年4月 21 手术组织损伤 腹膜基质肥大细胞破裂 血管通透性增加 TGF TNF a及FGF 过度合成与表达 组胺 激肽释放 炎性渗出 3h内纤维蛋白沉积 纤溶和间皮再生 基底膜间质细胞修复 纤维蛋白沉积 毛细血管再生 成纤维细胞增殖 合成 分泌大量胶原纤维 纤维性粘连 永久性 伤后5 7天 形成 72h内纤维蛋白性粘连溶解 纤维蛋白性粘连 纤溶活性正常纤溶活性下降 仲剑平 中华普通外科杂志 2009 第24卷第11期 粘连发生机制及HA
12、防粘连作用位点 22 侯骏骥等 玻璃酸钠预防妇产科粘连的研究 中华现代妇产科杂志 2005 2 1 38 分离损伤组织与正常浆膜 起到空间隔 离和润滑作用 减少摩擦引起的粘连 抑制出血和炎性渗出 抑制纤维蛋白沉 积 抑制炎性细胞的迁移或吞噬作用 物理屏障 刺激浆膜细胞生长 分化 促进创伤浆 膜生理性修复 抑制局部 炎症反应 促进修复 透明质酸预防粘连作用机制 23 实验者实验名称发表杂志国家应用领域 Kramer等 Effective prevention of adhesions with hyaluronate Archive of Surgery德国普外科 Irkorucu 等 Redu
13、ction of post surgical adhesions in a rat model a comparative study Clinical Science土耳其普外科 Reijinen 等 Prevention of intra abdominal abscesses and adhesions using a hyaluronic acid solution in a rat peritonitis model Archive of Surgery荷兰普外科 Sawada等 Adhesion preventive effect of hyaluronic acid after
14、intra peritoneal surgery in mice Human Reproduction日本妇科 透明质酸预防术后粘连 动物实验 国外学者所作观察研究 24 研究者研究名称发表杂志例数 乔国庆透明质酸钠预防肠粘连在阑尾切除术中的应用河北医学188 肖刚等 医用透明质酸钠预防腹部手术后腹腔粘连的临床观察中华普通外科杂志1360 张伟健等医用透明质酸钠防止腹部手术肠粘连的效果广东医学789 董军响等 宫腔镜下重度宫腔粘连分解术后两种防粘连方法的临 床分析 中国医药导报58 李艳等两种防粘连剂在腹腔镜诊治不孕症中的疗效比较现代预防医学86 李艳等 术中应用透明质酸对腹腔镜治疗不孕症妊娠
15、结局的影 响 中国妇幼保健72 陆冬梅等透明质酸钠预防输卵管通液术后再粘连疗效分析中国误诊学杂志368 黄益等透明质酸钠在阻塞性输卵管介入再通术中的应用中国药物与临床358 陈汉威等 输卵管阻塞介入再通术后应用透明质酸钠防止复发性 粘连的探讨 影像诊断与介入放 射学 311 仅选取试验观察中亚组分析的46例 HA 23例 对照 26例 昊海透明质酸钠凝胶预防术后粘连临床研究荟萃 25 透明质酸有效预防术后粘连 国外临床研究 研究者研究名称发表杂志例数 Mostafa Hyaluronic acid fluid agents for the prevention of adhesions aft
16、er fertility preserving gynecological surgery a meta analysis of randomized controlled trials Fertility and Sterility 671 De Iaco Hyaluronan derivative gel in intrauterine adhesion prevention after operative hysteroscopy Ellipse60 Guida Effectiveness of auto crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery a prospective randomized controlled study Hum Reprod132 V Mais Reduction of postoperative adhesions with an auto crosslinked hyaluronan g
