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1、1从“肺与大肠相表里”论治多脏器功能障碍综合征作者：孙元莹，李志军，王今达 【摘要 】 简介多脏器功能障碍综合征；多脏器功能障碍综合征与急性肺损伤的关系；肠道屏蔽功能在多脏器功能障碍中的作用；从“肺与大肠相表里”论治多脏器功能障碍综合征的基本情况和临床存在问题。 【关键词】 多脏器功能障碍综合征； 中医中药； 肺与大肠相表里； 整体观念多脏器功能障碍综合征（MODS）是各种创伤和感染后引起的最严重的并发症，多脏器功能衰竭（MOF）是 MODS 的终末阶段，也是其造成病人死亡的直接原因。经过大量的临床及实验研究证实，MODS 与过度的全身炎性反应综合征（SIRS）关系密切，早期防治 SIRS 对
2、预防 MODS 的发生发展都具有重要意义1，2 。SIRS 又称为脓毒症。经过大量的临床实践和基础研究，急性肺损伤（ALI）在 MODS 发病过程中的作用日益引起人们的重视。SIRS 是 MODS的始动原因2 ，就其生理功能和解剖结构，都决定了肺脏是 2SIRS 起病的首要受累器官，肺脏是唯一接受全部心排出量的器官，首当其冲地受到循环中炎性细胞和介质的损伤，肺脏有丰富的毛细血管网，肺血管内皮细胞在局部炎症反应中起着积极主动的作用，肺巨噬细胞释放一系列损伤性炎性介质，肺局部的趋化因子可以引起中性粒细胞在肺内的聚集，造成损伤。因此在 SISR 中肺脏是最早受累的靶器官3 。 ALI 是 MODS
3、在肺内的具体表现，在 MODS 发病过程中，ALI 出现的最早，而且发生率最高，并且贯穿于 MODS 的全过程。因此积极治疗 ALI 对于防止 MODS 的发生、发展具有决定意义。防治 ALI 途径很多，但经过数十年的研究证明，最行之有效的首推通腑泻下法。早在 20 世纪 80 年代，中西医结合急救医学奠基人王今达教授提出根据祖国医学“肺与大肠相表里”学说来论治 MODS，经过大量临床实践证明效果满意4 。1 “肺与大肠相表里”学说中医立论依据祖国医学认为肺与大肠通过经脉联系，一阴一阳表里相对，脏腑阴阳表里相合。虽然肺与大肠一上一下相距较远，不象脾胃那样密切，但是就其经络来讲，肺经之脉通过大肠
4、经的脉络，大肠经之脉络也上连于肺，故有“肺脉络大肠上膈，在肠脉络肺膈。 ”之说，说明二者表里相对。因肺主气，居高临下，以节制全身之气，主气机的升降，而大肠传导功能，必须接受肺气与肺中之水液，还必须有赖于肺的肃降才能完成排泄糟粕的作用。如果肺气受病不能下降于3大肠，或大肠受病障碍于肺的肃降，均能使手太阴肺经经气流通不畅而致病，正如素问五脏生成篇 “咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴。 ”这说明大肠之气闭塞不通，上逆可为咳嗽、气喘。如大肠之气机通畅则有利于肺的肃降，对于肺病的恢复，具有重要的促进作用。故在咳嗽上气病中，有的需要利肺气，有的需要在利肺气的同时通大肠。在临床实践中，部分哮喘等呼吸道病
5、变患者经常会伴有大便秘结等表现，研究发现5 ，过敏或非过敏哮喘患者肠黏膜渗透性显著升高，同时还发现哮喘患者肠道出现了同气道相似的炎症改变。胚胎发育学也证明，消化管与呼吸道及腺体的实质大多来源于原始消化管的内胚层；肠道表面活性物质被认为具有与肺表面活性物质相同的特征，即抗微生物、抗炎、调理吞噬和润滑功能，并且是肠道中最早产生免疫效应的活性物质。2 肠道屏蔽功能在 MODS 中的作用肠道是人体最大的细菌、内毒素的生产地和储存库，正常情况下，生理功能完整的肠黏膜对肠道中的细菌和内毒素构成屏障作用，使其不能进入机体内。越来越多的研究证明68 ，肠道不仅是 MODS 的靶器官，而且是 MODS 的重要启
6、动因素。在创伤和感染等应激情况下，肠道的屏障功能受到损害，大量的细菌和内毒素经4过门静脉和肠系膜进入体循环，形成肠源性内毒素经过门静脉和肠系膜进入体循环，形成肠源性内毒素血症和细菌移位，并激发细胞因子和其他炎性介质的连锁反应（有学者将肠道称之为“创伤性多器官衰竭的起源” ） 。因此，急性危重病原体尽快恢复肠道功能，可以有效改善营养状态，而且对于截断其病势发展，防止病情恶化，避免多脏器衰竭的发生和进一步恶化都具有重要意义。肠道的菌群异位在 MODS 中的发病率日益受到重视，临床死于 MODS 患者有30%找不到感染灶，但是经过培养发现血液中存在与肠道相似细菌。早在 20 世纪 70 年代，王今达
7、教授就成功制成了肠源性内毒素血症的动物模型，并且诱发了急性呼吸窘迫综合征（ARDS） ，实验证实了“肺与大肠相表里”的客观性。3 ALI 与 SIRS 和 MODS 的关系炎症反应本来是机体对抗外来致病因素侵袭的保护性反应，但若过分强烈，机体炎症反应失去控制，必将导致内环境稳定失衡，细胞凋亡，免疫抑制，脓毒症休克，器官功能不全1 ，即机体在遭受细菌或内毒素的攻击下，作用于单核-巨噬细胞系统，从而过度表达、产生和释放大量的炎症介质，涌入体循环，从而产生持续性全身炎症反应（S2SR ） ，这种炎症反应不断自我加强，以至于失去控制，最终导致 MODS，引起 MOF 和死亡。5在机体出现过度炎症反应时
8、，被激活的中性粒细胞、肺泡上 型上皮细胞和单核-巨噬细胞和血小板等效应细胞，释放大量细胞因子和炎性介质，引起 S2SR。S2SR 早期大量中性粒细胞、单核 -巨噬细胞、血小板等向炎症区域趋化、游走、聚集，故肺脏细胞引起呼吸爆发，出现肺不张、动-静脉分流和难以纠正的低血氧，均是导致 MODS 的重要原因。MODS 的发生、发展过程中，ALI 出现最早、发生率最高，贯穿于 MODS 的全过程，是 MODS 重要组成部分8 。4 通里攻下治疗 MODS目前研究最多的为通腑攻下法，以大黄大承气汤以及大承气汤加减制剂最多，应用也最为广泛。大黄泻下攻积、清热泻火、解毒、活血祛淤，是临床治疗各种急慢性病的良
9、药。明代杰出医药学家张景岳谓：“夫人参、熟地、附子、大黄实乃药品之四维，大黄者乱世之良将也。 ”古代名医有用药如用兵的论述，并多次赞誉大黄具有尖锐攻击，无坚不摧之力，斩关夺将，犁庭扫穴之能，能祛邪止暴，拨乱反正，定祸乱而致太平，故名之“将军” 。现代药理研究表明9 大黄可以促进肠蠕动，增加肠系膜血流量，抑制多种致病菌。大承气汤为通里攻下峻剂或口服或鼻饲广泛应用于各种毒物排泄，减少内、外源性内毒素吸收降解和灭活血液循环和消化道中内毒素，从而减轻内毒素所致肠黏膜屏障损伤和破6坏，而且能够抑制肠道细菌移居于肝脏、脾脏、肠系膜（淋巴结） ，对于肠源性感染以及肠源性内毒素血症具有显著的治疗作用，比如降低
10、肺毛细血管通透性，保护肺泡上皮，减轻急性肺损伤；抑制胰酶分泌，保护胰腺；疏肝利胆，减轻肝细胞损伤并加强肝脏解毒功能；增加肾血流量与肾小球滤过率，改善肾脏代谢等10 。但应该重点提出的是目前大承气汤及其制剂在 MODS 的治疗当中应用相当广泛，应用之后无明显效果者也屡见不鲜，其原因在于大承气汤为苦寒攻下药，应用指征为舌苔白厚腻或黄厚腻，有积滞或有形实邪或有湿热者，而舌鲜红少苔或光红无苔则不宜应用。如 MODS 肠道功能障碍，而中医认为阴虚内热者则应注意辨证论治，应使用养阴清热之增液承气汤。大承气汤为中药复方，有其严格的适应证，并非西医导泻药石蜡油、甘露醇之类，可用于一切便秘，肠蠕动减慢，在临床上
11、应注意辨别。5 存在问题与展望MODS 中医辨证的问题，对于 MODS 的诊断，现代医学根据血尿常规、生化、血气分析、凝血状态等一系列化验指标，不难作出诊断。但是对于传统的中医来讲，更多依靠的还是习惯上的望闻问切，对于微观上病理改变目前还缺乏有效的认知手段，另外 MODS病人大多病情危重，收治在重症监护病房抢救，经过各种插管，透7析，引流一系列抢救措施，自觉症状往往变得不典型，而且 MODS病情错综复杂，一般大多表现为几组不同性质的证候交织在一起，具体证候之间往往不无矛盾之处，这时候中医治疗一定要认清中医药的优势所在，时刻注意与现代医学的密切配合，做到中西医之间的优势互补。在具体的临床辨证上，
12、舌诊和脉象应该是最具有可信度的客观指标，基本上能反映病情的实质，应该重点强调，而对于个别具体与舌脉不符症状，应适当有所取舍，灵活处理。在 MODS 发生发展过程中，胃肠道受到不同程度的影响，人体消化吸收功能出现不同程度障碍，而目前中药剂型还主要局限于汤剂口服，这就给临床治疗急性危重病造成了一定程度的局限影响，另外对于 MODS 禁食水病人，中药灌肠是行之有效的治疗途径，能促进毒物（内毒素、肌酐、尿素氮、胆红素等）排出，同时促进胃肠蠕动恢复。MODS 属于急性危重病，病情瞬息万变，死亡率高，经过长期大量临床实践，中西医多手段、多途径救治，效果远于单纯西医常规治疗。医疗的基本目的在于集中中西医各自
13、长处，做到各展所长、优势互补，以期达到最佳疗效，并非片面攀比中西医在治疗中各占多少比重。中西医结合的指导思想是中西医在各自发展过程中相结合，在中药的具体应用上，强调以中医基础理论为指导，结合急性危重病的特点，在大量临床实践基础上，筛选出有效方药，用现代实验手段探讨研究其深入作用机理，为防治急性危重病做出新突破。8【参考文献】1陈海龙，关凤林，吴咸中.多器官功能不全综合征研究的现状与展望J.中医急救医学，2000，20（7）：439.2孙元莹，李志军，任新生，等.全身炎症反应综合征的中医辨证论治J.中国中医急症，2005，14（4）：340.3王今达. 开展中西医结合治疗急性危重病的思路和方法J
14、. 中国中西医结合急救杂志，2000，7（6 ）：323.4王今达，高天元，崔乃杰，等.祖国医学“肺与大肠相表里”学说的临床意义及其本质探讨J.中西医结合杂志，1982，2（2）：77.5李兴科，张广全. 肺与大肠表里新解J.上海中医药大学学报，2003，17（1）：6.6杨 宁，赵诗云，蔡秉仁，等.逐淤通腑合剂抗内毒素所致肠源性感染的实验研究.中国中西医结合杂志，1997，17（8）：484.97李志军，汤日波，张万祥. 肠道屏障功能损害与 SIRS/MODS 的发生及其防治J . 中国危重病医学，2000，12 （ 12）：766.8陈海龙，吴咸中，关凤林，等.中医通里攻下法对多脏器功能不全综合征时胃肠屏障功能保护作用的实验研究J.中国中医结合杂志，2000，20（2）：120.9陈德昌，杨兴易，景炳文，等.大黄对多脏器功能障碍综合征治疗作用的实验研究J.中国中西医结合急救杂志，2000，7（1）：43.10危兆海.中医药与多脏器功能障碍综合征（MODS）J. 中国中医急症，2001，10（2）：61.
