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1、临时起搏器的应用 护理查房 重症医学科 1 查房主要内容 起搏器的功能类型及安置方法 2 临时心脏起搏概述 1 起搏器参数的调节4 临时起搏器的工作原理3 临时起搏器的适应症及并发症 5 临时起搏器的护理 6 2 概念 n人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏 使心肌除极 引起心脏收缩和维持泵血功能 心 脏起搏是症状性缓慢性心律失常的有效治疗方法 同时也是治疗药物难以控制的顽固性快速性心 律失常或药物治疗有矛盾的复杂性心律失常的有 效技术 n导管放置时间一般1 2周 最长不超过1个月 如 仍需起搏治疗则应植入永久性起搏器 3 心脏电生理基础 n心肌细胞的电生理特点 自律性 兴奋性 传导性 收
2、缩性 4 心脏传导系统 由窦房结 结间束 房室结 房室束 左右 房室束支和蒲肯野纤维构成 5 何谓起搏器 心脏起搏器 cardiac pacemaker 就是一个人为的 司令部 它能替代心脏的起搏点 使心脏有节律 地跳动起来 心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲 发生器 能定时发放一定频率的脉冲电流 通过起搏 电极导线传输到心房或心室肌 使局部的心肌细胞受 到刺激而兴奋 兴奋通过细胞间的传导扩散传布 导 致整个心房和 或 心室的收缩 心脏的电信号使它 跳动 6 起搏治疗历史 体外试验及应用阶段 n1819年 Aldini Italy 电刺激死者停跳的心脏 引起跳动 n1929年 Conld 电脉
3、冲刺激心脏 可使心脏随频率跳动 n1932年 Hyman Hyman Machine Artificial pacemaker 7 2 Kg 由于二次大战 未用于临床 n1952年 Zoll 将经胸壁起搏应用于临床 7 永久植入型起搏试验及应用阶段 1958 年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手 术在瑞典完成 1967 年按需型起搏器问世 VVI VVT 1977 年双腔技术标志着进入生理性起搏时代 1978 年开发并应用可程控技术 1982 年频率适应性技术应用于临床 1997 年自动化技术应用于临床 1998 年三腔技术应用于临床 2003 年起搏器全数字化技术开发成功 8 n1984年
4、美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导 体 激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明 n2001年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高 奖 9 组 成 n临时性起搏应用双极导管电极 金属 导线用抗折强度较高的不锈钢 外部 用塑料包鞘 质地稍硬而有弹性 易 经静脉插送 导管顶端电极 端电极 或称阴极 为柱形平头状 容易拔除 另一电极 环电极或阳极 距端电 极1cm处 呈环状 两个电极的导线 在导管内相互绝缘 1 1 起搏电极导管 起搏电极导管 双极导管电极双极导管电极 10 2 体外脉冲发生器 pulse generator 3 电源 11 NBG Codes 起搏的心腔 A atrium V ven
5、tricle D dual both atrium and ventricle 第一位字母 感知的心腔 A atrium V ventricle D dual O none 感知后的反应 I inhibit Demand mode T triggered D dual O none Asynch VVI Chamber paced 起搏的心腔 Chamber sensed 感知的心腔 Action or response to a sensed event 感知事件触发的心腔 第二位字母 第三位字母 12 起搏器的功能类型 n心室按需 VVI 型起搏器 起搏电极置于心室 起搏 器按规定的周长或
6、频率发放脉冲起搏心室 如有自 身的心搏 起搏器能感知自身心搏的QRS波 起抑 制反应 并重整脉冲发放周期 避免心律竞争 但 此类型起搏器只保证心室起搏节律 而不能保证房 室顺序收缩 因而是非生理性的 n心房按需 AAI 型起搏器 起搏电极置于心房 起 搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心房 并下 传激动心室 以保证心房和心室的顺序收缩 如有 自身的心房搏动 起搏器能感知自身的P波 起抑 制反应 并重整脉冲发放周期 避免心房节律竞争 13 起搏器的功能类型 n双腔 DDD 起搏器 心房和心室均放置电极 如自身心律慢于起搏器的低限频率 导致 心室传导功能障碍 则起搏器感知P波触发 心室起搏 呈VD
7、D工作方式 如心房的自 身频率过缓 但房室传导功能是好的 则起 搏器起搏心房 并下传心室 呈AAI工作方式 此种起搏器能保持心房和心室的顺序收 缩 14 起搏器的功能类型 n频率自适应 R 起搏器 起搏器的起搏频 率能根据机体对心排血量的要求而自动调节 适应 起搏器频率加快 则心排血量相应增 加 满足机体生理需要 具有频率自适应的 VVI起搏器 称VVIR型 具有频率自适应的 AAI起搏器 称为AAIR型 具有频率自适的 DDD起搏器 称为DDDR型 以上心房按需 起搏器 双腔起搏器 频率自适应起搏器均 属于生理性起搏器 15 VVI 需要 抑制 n起搏器感知自身除极 n但自身心率低于起搏频率
8、 起搏 16 VOO 异步起搏模式 固定 起搏器按固定频率发放脉冲 对自身 心率不做反应 17 起搏器临床应用与选择的原则 n 一般情况下 窦房结功能障碍而房 室传导功能正常者 以AAI最佳 完 全性AVB而窦房结功能正常者 以 VDD最好 窦房结功能及房室传导 均有障碍者 宜选用DDD 需要从 事中度至重度体力劳动者 应考虑加 用频率自适应功能 18 n目前临床已开始使用体内植入型心律转复除颤 器 ICD 和心脏再同步化治疗 CRT 起搏器 以及可提供除颤治疗及心脏再同步化治疗的 起搏器CRTD CRT ICD ICD具备除颤 复 律 抗心动过速起搏及抗心动过缓起搏等功能 CRT主要用于纠正
9、由于双室不同步收缩引发 的心力衰竭 19 类 型 n心室起搏 VVI n心房 atrium 起搏 AAI n双腔起搏 DDD 20 用于缓慢型心律失常和超 速抑制终止快速型心律失 常 主要用于心脏手术所致暂 时性房室传导阻滞 以维 持正常心功能 主要用于心肌衰弱患者 21 安 置 方 法 术前准备 n1 药品 皮肤消毒液 局部麻醉用1 利多卡因 n2 临时起搏器 包括起搏器备用电池 一次性临 时起搏电极 穿刺针 动脉鞘 J型导丝 一次性 消毒包 无菌手套 帽子 口罩 无菌纱布 n3 抢救仪器 心脏监护仪 心脏电复律除颤器 氧气 气管插管等 n4 急救药品 多巴胺 阿托品 异丙肾上腺素等 n5
10、向家属说明手术的必要性和可能发生的并发症 向患者及家属说明手术中需与医师配合的事项 签署知情同意书 n6 建立静脉通路 n7 通知介入室医护人员 立即做好手术准备 22 手术操作步骤 n1 患者平卧于介入室导管床上 连接好心电监护仪作心电 监护 n2 手术者术前戴帽子 口罩 手消毒 穿无菌手术衣 戴 无菌手套 常规消毒手术区皮肤 铺无菌洞巾 3 静脉选择 可采用左或右锁骨下静脉 股静脉 n4 局部麻醉 用1 利多卡因局部麻醉穿刺部位皮肤及皮 下组织 n5 用18号穿刺针穿刺右股静脉或左 右锁骨下静脉成功 在X线透视下沿穿刺针送J型导丝 穿刺锁骨下静脉时 将 J导丝送至锁骨下静脉 再进入上腔静脉
11、内 以确保导丝 在刺锁骨下静脉 避免误穿锁骨下动脉 撤出穿刺针 在穿刺处做一2mm切口 沿J型导丝植入6F动脉鞘 沿动 脉鞘送入一次性临时起搏电极至右室心尖部 23 手术操作步骤 n6 电极到位后 嘱病人用力咳嗽 通过咳嗽使病人增 加胸内压 使起搏器电极与心室紧密连接 并确保起 搏器电极不易移位 n7 调整起搏参数 VV 型 电压3V 5V或电流 10mA 15mA 感知灵敏度0 5mV 1 0mV 频率超过 自身心率10次 分左右即可起搏 一般频率调至60次 分 n8 通过心电图或示波器观察起搏效果 若有脉冲信号 其后有固定的宽大畸形的QRS波群和T波 说明起搏有 效 n9 撤出动脉鞘 固定
12、临时起搏电极于皮下 保护好起 搏器正负极连接处 避免脱落 一次性无菌敷贴覆盖穿 刺处 24 注意事项 n1 术中应建立静脉通路 备好抢救药品 n2 应用锁骨下静脉穿刺时 注意观察有无气胸 血 胸并发症发生 n3 安置临时起搏器时 当心内膜起搏电极进入右心室 后 常因机械刺激引起室性早搏和短暂性室性心动过 速 电极固定或稍后退出即可使之消失 否则持续的 机械性刺激可能诱发心室扑动或颤动 术前应使患者 情绪稳定或用少量镇静剂 术中应保持良好的静脉通 路以利于抢救 n4 临时性心内膜起搏电极与心肌接触不良时 可致间 歇起搏或起搏完全失效 适当增加起搏输出值 嘱患 者左側卧位 尽量平静呼吸等可能有助于
13、恢复起搏 必要时可在X线透视下重新调整电极位置 25 人工心脏起搏器发出 脉冲电流 电极 心肌 引起心脏兴 奋收缩 从而替代 了原有的心脏起搏 点 控制心脏按一 定节律收缩 工作原理 26 连接电缆 n电极的连接杆必须完全 插入连接器内 n旋紧旋钮 n极性 q远为负极 q近为正极 27 q心内膜 经静 脉电极 n通过静脉进入 心脏 q心外膜 心肌 电极 n穿过胸壁固定 于心脏外 心外膜 电极 心内膜 电极 电极类型 28 工作原理 以心室 Ventricular 起搏为例 n电极置于右心室 当自身心率低于起搏器设定 频率时 起搏器按规定的频率发放脉冲起搏心 室 n心电图表现为心室起搏信号后紧随
14、一宽大畸形 QRS波 29 工作原理 以心室 Ventricular 起搏为例 n如果有自身心搏 起搏器能感知其QRS波 抑 制起搏器发放脉冲 并重整脉冲发放周期 避 免发生心室竞争心率 n当自身心率快于起搏器预定频率时 起搏器脉 冲发放功能全被抑制 完全是自身心律 心电 图上见不到起搏信号 30 室 性 融 合 Ventricular fusion n波形不定 介于起搏和自身波形之间 31 感 知 起搏系统发现心脏自身电活动 n灵敏度设置 可以被起搏器感知的最小心内信 号 能够触发或抑制起搏器发放冲动 n程控灵敏度时 数值越低 则灵敏度越高 5 mV 2mV 1 mV 5 mV 2 mV 1
15、 mV 32 起 搏 心 电 图 33 常 见 名 词 解 释 n感知 起搏系统发现心脏自身电活动 n感知灵敏度 起搏器在心脏内所能感觉到心房或心室自 身电活动的能力 n起搏 起搏器向心脏发出电刺激信号以使心脏跳动 n抑制 在感知期内感知到的心脏自发信号阻止了起搏器 发放刺激 n阈值 能够使心脏跳动的最小起搏刺激输出强度 n融合波 自身和起搏波动融合 34 起搏阈值 起搏频率 电源开关 感知灵敏度 抑制型和触发型 起搏器参数的调节 35 起搏电参数的调节 1 起搏频率 Pacing Rates 起搏器连续发放脉冲的频率 一般为40 120 次 分 通常取60 80次 分为基本频率 2 起搏阈值
16、 Output 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度 心室 起搏要求电流3 5mA 电压3 6V 3 感知灵敏度 Sensitivity 起搏器感知P波或R波的能力 心室感知灵敏 度一般为1 3mV 起搏器参数由医生根据病情调节 护士每班要 观察与记录 36 起搏频率 Paced Interval 起搏间期 Paced Interval 37 输出阈值 能够持续夺获心脏的最小输出脉冲 3 mA2 mA1 mA 38 感知灵敏度 起搏系统能够看见或感知信号的强度 通过感知灵敏度 进行调整 单位为mv 感知灵敏度数值设的越低 起搏器对心脏内信号越敏感 1 25 mV 2 5 mV 5 mV Sensitivity mV 39 1 治疗性起搏 n 1 缓慢心律 各种原因引起的房室传导 阻滞 严重窦性心动过缓 窦性停搏伴心源 性脑缺氧综合征 阿 斯综合征 发作或近 乎晕厥者 n 2 急性心肌梗死 新发生的室内双支或 三支传导阻滞 作预防性起搏 急性前壁 心肌梗死出现二度 型或三度房室传导阻滞 急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室 传导阻滞 经药物治疗无效或伴有血流动力 学改变者 严重心动过缓 窦性停
