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1、糖尿病指南的进展与解读 早期重要的糖尿病指南 欧洲 Saint Vincent Declaration 1989 糖尿病患者治疗的总体目标 成人或儿童 持续改善健康状况 确保生活质量和生存时间 预防和治疗糖尿病及其并发症 A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus IDF 1999 HbA1c 6 5 治疗方案 首先是改善生活方式 其次是口服药 胰岛素 治疗目标 不仅仅是降糖 更应控制大血管风险 http www staff ncl ac uk philip home t2dg1999 pdf 早期重要的糖尿病指南 北美 20世纪90年代 Harri
2、s SB et al Can Fam Physician 1998 44 2465 6 2469 79 Burgers JS et al Diabetes Care 2002 25 11 1933 9 American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines HbA1c 7 0 治疗方案 饮食控制 运动 口服药 胰岛素 口服药首选 二甲双胍 磺脲类 20072009 21世纪重要的糖尿病指南 20012002
3、2003200420052006200720082009201020112012 ADA 2005 20062008 IDF ADA EASD AACE ACE 20072010 CDS 2012 ACP ADA Standards of Medical Care in Diabetes 中国2型糖尿病防治指南 ADA EASD指南 AACE ACE指南 Amir Q et al Ann Intern Med 2012 156 3 218 31 NICE 2008 2008 NICE 糖尿病指南不断发展完善 http www idf org webdata docs Guide for Gui
4、delines pdf 糖尿病治疗的目的一直非常明确 20世纪 专家共识为基础的早期糖 尿病指南 21世纪 循证医学为基础的专科学 会糖尿病指南 2012 美国临床医师协会 ACP 向全科医生推广的临床 操作指南 改善代谢 降低血糖 控制心血管风险 ADA Standards of Medical Care in Diabetes 中国2型糖尿病防治指南 ADA EASD指南 AACE ACE指南 Amir Q et al Ann Intern Med 2012 156 3 218 31 CMAJ 1992 147 5 697 712 Harris SB et al Can Fam Physi
5、cian 1998 44 2465 6 2469 79 Burgers JS et al Diabetes Care 2002 25 11 1933 9 心 脑血管疾病是糖尿病患者 最主要的死因 TRIAD participants n 11 927 final study population of 2 259 2000 2007 39 39 39 39 死于心 脑 血管疾病 46 46 46 46 死于心 脑 血管疾病 TRIAD participants n 11 927 final study population of 540 2000 2002 McEwen LN et al Di
6、abetes Care 2006 29 2 247 53 McEwen LN et al Diabetes Care 2011 34 7 1529 33 心血管疾病是中国住院糖尿病患者 最常见的并发症 中国2型糖尿病防治指南 2010版 CDS慢性并发症调查组报告 糖尿病治疗策略 改善代谢 综合达标 降糖 降压 调脂 抗凝 控制体重 改善生活方式 ADA Standards of Medical Care in Diabetes 中国2型糖尿病防治指南 ADA EASD指南 AACE ACE指南 Amir Q et al Ann Intern Med 2012 156 3 218 31 控制心
7、血管风险控制心血管风险 提高生活质量提高生活质量 延长寿命延长寿命 HbA1c是评价血糖控制的金标准 ADA Diabetes Care 2012 35 Suppl 1 S64 71 Peacock I J Clin Pathol 1984 37 8 841 51 DCCT Research Group N Engl J Med 1993 329 14 977 86 Diabet Med 1999 16 9 716 30 CMAJ 1992 147 5 697 712 Hanas R et al International HbA c Consensus Committee Diabetes
8、Res Clin Pract 2010 90 2 228 30 20世纪 60年代 糖 尿 病 患 者 H b 成 分 与 正 常 人 存 在 明 显 差 异 20世纪 70年代 H bA 1c 与 血 糖 水 平 糖 耐 量 成 正 比 并 可 用 于 反 映 糖 尿 病 治 疗 效 果 20世纪 80年代 H bA 1c 作 为 长 期 血 糖 控 制 指 标 逐 步 在 临 床 推 广 临 床 检 测 标 准 化 换 算 被 首 次 提 出 20世纪 90年代 各 国 指 南 均 采 用 H bA 1c 作 为 血 糖 控 制 金 标 准 国 际 标 准 化 问 题 得 到 高 度 重
9、视 21世纪 各 国 指 南 均 以 H bA 1c 作 为 血 糖 控 制 金 标 准 并 不 断 优 化 国 际 标 准 化 达 成 共 识 HbA1c反映 长期平均血糖 HbA1c 血糖血糖 三重奏三重奏 FPGPPG 46 10128 并发症危险性 5911 7 HbA1c HbA1c与糖尿病的并发症风险具 有显著的相关性 ADA Standards of Medical Care in Diabetes 中国2型糖尿病防治指南 ADA EASD指南 AACE ACE指南 Amir Q et al Ann Intern Med 2012 156 3 218 31 CMAJ 1992 1
10、47 5 697 712 6 5 6 5 指南推荐的HbA1c目标值 200120022003200420052006200720082009201020112012 ADA 6 5 7 0 7 0 IDF ADA EASD AACE ACE 6 5 7 0 CDS 7 ACP ADA Standards of Medical Care in Diabetes 中国2型糖尿病防治指南 ADA EASD指南 AACE ACE指南 Amir Q et al Ann Intern Med 2012 156 3 218 31 NICE 2008 HbA1c 7 6 5 NICE 既往研究探寻最佳HbA
11、1c目标值 减少心血管和神经系统并发症 改善长期预后 HbA1c 7 美国糖尿病控制 与并发症研究 DCCT 英国糖尿病前 瞻性研究 UKPDS 斯德哥尔摩糖尿 病研究 Stockholm 熊本研究 Kumamoto Nathan DM et al ADA EASD Diabetes Care 2009 32 1 193 203 2008年ADVANCE研究结果 心血管死亡 非致死性心肌梗死和卒中 累积发生率 随访时间 月 25 20 15 10 5 0 0612 18 24 30 36 42 48 54 60 66 HR 0 94 0 84 1 06 P 0 32 标准治疗 强化治疗 ADV
12、ANCE研究采用的强化降糖方案 HbA1c降至6 5 未能降低大血管并发 症风险和全因死亡率 ADVANCE Collaborative Group et al N Engl J Med 2008 358 24 2560 72 标准组HbA1c降至7 3 强化组HbA1c降至6 5 标准治疗 强化治疗 HR 0 93 0 83 1 06 P 0 28 全因死亡 随访时间 月 2008年ACCORD研究结果 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group et al N Engl J Med 2008 358 24 25
13、45 59 ACCORD研究的强化降糖方案 HbA1c降至6 4 未能降低大血管并发症风险 反而导致全因死亡率显著上升 低血糖和体重增加也非常显著 P 0 001 心血管死亡 非致死性心肌梗死和卒中 标准组HbA1c降至7 5 强化组HbA1c降至6 4 全因死亡 HR 0 90 0 78 1 04 P 0 16 标准治疗 强化治疗 累积发生率 随访时间 年 HR 1 22 1 01 1 46 P 0 04 强化治疗 标准治疗 随访时间 年 46 10128 并发症危险性 5911 7 HbA1c 中国指南推荐 HbA1c 7 中国2型糖尿病防治指南 2010版 血糖控制目标 HbA1c 7
14、0 HbA1c目标值应在规范治疗的基 础上作个体化调整 患者情况HbA1c目标值 一般情况 7 病程较短 预期寿命较 长 没有并发症 未合 并心血管疾病的2型糖尿 病患者在不发生低血糖 的情况下 尽可能接近正常 6 儿童 老年人 有频发 低血糖倾向 预期寿命 较短以及合并心血管疾 病和严重的急 慢性疾 病等患者 适当放宽 中国2型糖尿病防治指南 2010版 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1 S11 63 患者情况HbA1c目标值 一般情况 7 病程较短 预期寿命较 长 未合并心血管疾病 的2型糖尿病患者 未发 生明显低血糖或其他不 良事件 6 5 有严重低血糖病史 预
15、 期寿命较短 合并严重 微血管或大血管疾病 严重合并症 以及长期 糖尿病史 即使严格监 测血糖 包括胰岛素的 多药联合方案亦无法达 标 8 中国CDS2010指南美国ADA2012指南 糖尿病指南首选用药不断优化 2020世纪世纪9090年代年代 21 21世纪初世纪初 首选用药 首选用药 二甲双胍 磺脲类二甲双胍 磺脲类 初始用药达到足量才能加用其他药物初始用药达到足量才能加用其他药物 20052005年年 IDFIDF确立了确立了二甲双胍二甲双胍首选用药和基础用药的地位首选用药和基础用药的地位 2006 20082006 2008年年 ADA EASDADA EASD明确明确二甲双胍二甲双
16、胍起始治疗并贯穿起始治疗并贯穿疗程疗程始终始终 2010 2010 至今至今 CDSCDS确定二甲双胍是所有中国糖尿病患者的首选用药确定二甲双胍是所有中国糖尿病患者的首选用药 ACPACP向全美临床医师推荐向全美临床医师推荐二甲双胍二甲双胍作为糖尿病首选用药作为糖尿病首选用药 Burgers JS et al Diabetes Care 2002 25 11 1933 9 中国2型糖尿病防治指南 ADA EASD指南 Amir Q et al Ann Intern Med 2012 156 3 218 31 CMAJ 1992 147 5 697 712 改善胰岛 素敏感性 全面降糖 单药降低HbA1c达1 2 轻微降低 舒张压 仅二甲双胍能降 LDL C达10mg dl 控制 体重 二甲双胍 二甲双胍发挥全面疗效 DeFronzo RA Br J Diabetes Vasc Dis 2003 3 Suppl 1 S24 S40 ADA EASD指南 Saenz A et al Cochrane Database Syst Rev 2009 Issue 4 Bolen S et al
