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1、单击此处编辑母 版标题样式 单击此处编辑母版副标 题样式 1 D 二聚体临床应 用新进展 v 医院检验科 概述 vD 二聚体 D dimer DD 是凝血酶及因子 X 作用的交联纤维蛋白经纤溶酶降解作用降 解作用后的终末产物 其含量增高表明体内 有血栓形成及纤维系统的激活 可以作为体内 血栓前状态和血栓形成的分子标志物之一 概述 v近二十年来 在排除深静脉血栓栓塞症 DV T 和肺栓塞 P E 方面 D 二聚体检测已获 得广泛的应用 另外 D 二聚体出现在继发 性纤溶中 对其他血栓形成性疾病如弥漫性血 管内凝血 DIC 脑血管疾病 肝脏疾病及 恶性肿瘤等疾病均有重要的诊断价值 同时 D 二聚体
2、检测还可用于溶栓药物的治疗监测指 标 D 二聚体的形成机理 vDD 是交联纤维蛋白的降解产物 其形成机理 为纤维蛋白原在凝血酶的作用下 从 链及 链 依次脱去多肽 A 和多肽 B 形成纤维蛋白 和纤维蛋白 纤维蛋白在因子 X 的作用 下交联在血管壁上 并被活化的纤溶酶裂解而 产生各种FD P 碎片 由于 r 链的交联 便产 生了包含 r 链相连的 2个 D 片段 即 D 二聚 体 1 纤溶酶原的激活 正常的纤溶过程 纤溶酶原 纤溶酶 抑制物 外激活途经 t PA u PA 内激活途径 F f FXIa KK FIIa Fbg FDP Fbn A B C X Y D E 纤溶酶原的激活 D 二聚
3、体的检测方法 v以上三种方法均有不同的特点 胶乳凝集法快 速简单 但只是半定量 敏感性低 不能完全起 到筛查作用 免疫 EL ISA 测定法精确 定 量 有很高的敏感性 能较好的起到血栓性疾 病的筛查作用 近年来发展较快 其中 V IDA SDD 法是目前国内外临床研究最多的一种方 法 Latest 法方便快捷 敏感性为 97 易 在大多数医院推广普及 D 二聚体测定的临床应用 vD 二聚体是凝血酶及因子 XII 作用的交联纤 维蛋白经纤溶酶降解作用降解作用后的终末 产物 血浆 D 二聚体含量增高表明体内有血 栓形成及溶解发生 可以作为无创伤性的体内 血栓形成的指标 D 二聚体测定的临床应用
4、v同时由于非交联的纤维蛋白 如蛇毒类凝血酶 作用时 和纤维蛋白原在纤溶酶的降解作用下 所产生的降解产物为非交联的碎片 E D X Y 而不形成交联的 D 二聚体 因此 D 二 聚体的检测又可以作为原发性纤溶与继发性 纤溶的鉴别试验 D 二聚体测定的临床应用 v二十年来 在排除深静脉血栓栓塞症 V T E 和肺栓塞 PE D 二聚体检测已获得广泛 的应用 另外 D 二聚体出现在继发性纤溶 中 对其他血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝 血 DIC 脑血管疾病 肝脏疾病及恶性肿 瘤等疾病均有重要的诊断价值 同时 D 二聚 体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标 D 二聚体测定的临床应用 v排除肺栓塞 pu
5、lmo nary embolism v弥漫性血管内凝血 DIC v深静脉血栓形成 DV T 的筛查 v脑梗死诊断及预后判断中的价值 v肝硬化和肝癌 v抗凝治疗的监测 v妊娠高血压综合征 排除肺栓塞 v诊断肺栓塞的金标准是肺血管造影 但其具有 侵袭性 1999 年欧洲心脏病学会急性肺动 脉栓塞诊断和治疗指南中 推荐使用ELISA 法 检测 D 二聚体作为急诊室肺栓塞诊断的筛选 指标 排除肺栓塞 v胡云建等报道 用全自动免疫分析系统进行酶 联免疫定量检测 D 二聚体 V IDAS DD 法 以 494ng ml 为阳性界值 其对肺栓塞的敏 感性和阴性预期值均为100 排除肺栓塞 v张成吉等报道采用
6、法国 A S T co mpact 血 凝分析仪与丹麦 Radio me2ter ABL 520 血 气分析仪测定患者血浆中 D D 与肺泡 动脉 血氧分压差 A aDO2 指标 并对肺栓塞 可疑患者与对照组进行两指标测定 排除肺栓塞 v结果 共有 86 例患者与 30 例对照者进行检 测 有 28 例患者 32 5 的 D D 检测值 500 ng ml 有 36 例患者 41 8 的 A aDO2检测值 2 6k Pa 86 例患者组中有 12 例经肺通气 灌注扫描证实为肺栓塞 排除肺栓塞 vD D 与 A aDO2 联合检测诊断肺栓塞灵敏 度为100 阴性预测值为 100 结论为 D D
7、 与 A aDO2 联合检测可作为排除诊断肺 栓塞的首选筛选试验 D 二聚体排除肺栓塞新标准 v年龄特异D 二聚体水平联合临床概率 排除肺栓塞可有新标 准 荷兰学者发现 用年龄校正D 二聚体切点值联合临床概率 有助于在50岁以上患者中安全排除肺栓塞 PE 相关论文发 表在 英国医学杂志 BMJ2010 340 c1475 该前瞻性 大规模队列研究连续纳入5132例临床怀疑PE的 患者 研究者根据受试者工作特征曲线在部分患者中计算出 50岁以上受试者的D 二聚体切点值 患者年龄 10 g L 随后在2个独立队列中进行验证 D 二聚体排除肺栓塞新标准 结果发现 在1331例患者中 使用新的D 二聚
8、体切 点值 结合临床概率评估中的 不可能 评分进行评 估时 约42 的患者可排除PE 而使用以前的切点 值 500ng ml 对 D IC 高危患者具有极高的预报价值 深静脉血栓形成 DV T 的筛查 v深静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊 必须依赖静脉造影术 但静脉造影属有创伤性 检查 因此 有效的筛查试验显得尤为重要 弥漫性血管内凝血 DIC vD 二聚体检测是 DV T 筛查的有效手段 静 脉造影确诊为DV T 的病人 D 二聚 体水 平均 升 高 所以临床上怀疑为DV T 时如果血浆 D 二聚体测定结果正常 可完全排除DV T 的诊 断 从而避免了做静脉造影检查给病人带来的 痛苦和危
9、险 深静脉血栓形成 DV T 的筛查 v静脉血栓栓塞症 V T E 在国外是非常常见 的 是发病率和死亡率增加的一个重要原因 通过临床预测规则和 D 二聚体检测的联合 应用 对于没有相关并发症 没有V T E 病史 的年轻门诊病人 D二聚体阴性结果 可有效 地排除 DV T 脑梗死诊断及预后判断中的价值 v目前 对脑梗死患者的诊断和疗效观察 头颅 C T 是最重要的手段 但多数脑梗死患者于发 病 24h 内 C T 不显示密度变化 发病后 2 3 周 脑梗死区处于吸收期 由于水肿消失及吞 噬细胞的侵润 这种情况下病灶可与脑组织等 密度 从而导致 C T 上见不到病灶 反复 C T 检查 加重患
10、者负担 延误时间 脑梗死诊断及预后判断中的价值 v近年报道 D 二聚体可填补这一缺憾 脑梗死 急性期血浆 D 二聚体水平与正常对照组差异 有统计学意义 恢复期其水平较急性期下降者 预后良好 较急性期上升者 预后不良 脑梗死诊断及预后判断中的价值 v麦炳汉也报道了 22 例脑梗死患者早期溶栓治 疗 结果显示 溶栓后 1h血浆中 D 二聚体急 骤升高至峰值 维持约 6h 24h 后基本恢复至 溶栓前水平 48h 后明显下降 基本恢复正常 与溶栓前比较差异均有显著性 P 0 05 脑梗死诊断及预后判断中的价值 v在脑梗死急性期溶栓治疗中 随着血栓溶解 血浆中 D 二聚体含量急剧上升 当血栓完全 溶解
11、 血管再通后 其含量迅速下降 如持续 较高的水平不降 提示血栓未完全溶解或有继 发性血栓形成 因而在脑梗死治疗 尤其在溶 栓治疗中 动态检测 D 二聚体含量对脑梗死 诊断 疗效观察及预后有重要临床意 肝硬化和肝癌 v在肝脏疾病中 D 二聚体含量明显增高 且与 肝病的严重程度呈正相关 国内文献报道血 浆 D 二聚体含量在肝硬化 肝癌各临床分 期患者明显增高 病情及肝功能损害程度越重 血浆二聚体含量越高 肝硬化与肝癌患者比较 差异无显著性 故对肝硬化与肝癌的鉴别诊断 意义不大 肝硬化和肝癌 v肝病出现出血倾向的原因较多 除肝功能损害 产生凝血因子减少外 与纤溶亢进也有一定 关系 提示纤溶亢进 可能
12、是一种隐匿型的 弥漫性血管内凝血过程 肝硬化和肝癌 v其机制可能是肝病患者在病情发生发展过程 中 肝细胞不断发生坏死和再生 体内存在病 毒和 或 抗体复合物易致血管内皮受损 造 成纤溶抑制活性过低及对纤溶酶类激活物清 除障碍 多种凝血因子减少及 D 二聚体增高 肝硬化和肝癌 v恶性肿瘤细胞具有高水平的纤维蛋白溶酶激 酶的特征 此酶可诱发局部纤维蛋白溶解 使 血浆 D 二聚体增高 所以血浆 D 二聚体测 定对肝脏疾病的诊断 预后判定是较有价值 的试验指标 妊娠高血压综合征 v在妊娠期高血压孕妇应用 D 二聚体的结果来 判定或诊断 DV T 和P E 可能不正确 因为在 怀孕期间 生理和解剖的变化
13、可能会影响诊断 的测试结果 国外的研究结果显示 重度妊高 征患者 D 二聚体检测阳性率达 87 且其阳 性率随疾病严重程度而增高 妊娠高血压综合征 v国内的滕现勇等报道 血浆纤维蛋白原水平 和 D 二聚体检测阳性率在妊高征患者明显升 高 并与疾病严重程度相一致 妊娠高血压综合征 v妊娠期机体凝血与抗凝及纤溶功能发生明显 改变 表现为凝血功能增强 而抗凝及纤溶功 能减弱 出现所谓妊娠期高凝状态 为产后快 速 有效止血提供了物质基础 但又使母体 血液处于易发生血栓形成状态 妊娠高血压综合征 v妊高征时 在诱发因素存在的情况下 异常的 高凝状态可引起血管内凝血 在凝血的同时 也开始继发性纤溶活动 以
14、清除血栓 从而使 D 二聚体含量明显升高 抗凝治疗的监测 v新的研究提示 D 二聚体检测帮助确定那些 特发性静脉血栓栓塞患者在试验中断后应该 恢复抗凝治疗 抗凝治疗的监测 v意大利S Orsola Malpighi 大学医院的 Gualti2ero Palareti 博士的研究显示 D 二聚 体水平升高可确定中断抗凝治疗 有复发性 血栓栓塞高风险的患者 相比之下 如果水平 正常 中断治疗的复发性风险较低 权重大于继 续治疗的出血风险 小结 v血浆D 二聚体水平在许多疾病中都会出现变 化 D 二聚体作为体内血栓前状态及血栓形 成的指标之一 与其它有临床价值的结果和放 射学研究联合使用 将日益受到重视 谢谢
