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1、肩关节MRI 北京大学第一医院医学影像科 杨学东 肩关节大体解剖 n肩袖 又叫肩胛袖或旋转袖 指冈上肌 冈下肌 小圆肌 和肩胛下肌四块肌肉 象肩部的袖子一样包裹肩部 对肩 部的功能和稳定起着极其重要的作用 n冈上肌位于斜方肌深面 起自肩胛骨的冈上窝 肌束向外经肩峰 和喙肩韧带的下方 跨越肩关节 止于肱骨大结节的上部 n冈下肌位于冈下窝内 肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮盖 此 肌起自冈下窝 肌束向外经过肩关节的后面 止于肱骨大结节中 部 n小圆肌位于冈下肌的下方 起自肩胛骨外侧缘的上2 3的背侧面 止于肱骨大结节的下部 n肩胛下肌扁且广阔 邻近前锯肌 起自肩胛下窝 肌束向外上 经肩关节的前方 止
2、于肱骨小结节 n三角肌 起自锁骨外侧段 肩峰和肩胛冈 向外 下方至于肱骨体外侧的三角肌粗隆 n大圆肌 自肩胛骨下角背面到肱骨小结节脊 n臂肌 n肱二头肌 长头起自肩胛盂上结节 通过肩关节囊 经结节间沟下降 短头在内侧 自喙突发出 两头合 并后向下止于桡骨粗隆 n喙肱肌 在短头后内方 起自喙突止于肱骨内中侧 n肱肌 二头肌深面 止于尺骨粗隆 n肱三头肌 长头 肩胛骨盂下结节 内侧头 桡神经 沟内下方 外侧头 桡神经沟外上方 止于尺骨鹰嘴 肩关节解剖 正常二头肌肌腱走行及附着点 关节盂软骨 喙突 上盂唇 前关节囊 肩胛下肌腱 盂肱中韧带二头肌长头 及腱鞘 前后唇 肩胛带 n盂肱关节 n球窝关节 n
3、表面为透明软骨 关节盂缘纤维软骨环 盂唇 n盂唇上部与二头肌腱移行 n肩峰下滑囊 n位于肩峰 喙肩韧带和肩袖间 n常与三角肌下囊连为一体而称三角肌 肩峰下滑囊 n在喙肩弓与肩胛袖肩成润滑装置 n肩锁关节 n胸锁关节 盂下结节 喙突 肩峰 解剖颈 大结节 结节间沟小结节 外科颈 肩关节解剖 喙肩弓与肱二头 肌的关系 冈上肌腱 出口 关节囊 二头肌腱 唇韧带复合体 盂肱中韧带 MRI扫描技术 n平卧 患侧中位或轻度外旋 n表面线圈 n横轴位 斜冠状位 斜矢状位 n扫描序列 SE FSE T1WI PDWI T2WI n关节造影 关节腔内注入Gd DTPA 稀释 后 显示内部结构 明确肩胛袖撕裂程
4、度 肩关节不稳定等 斜冠状位 平行于冈上肌腱 重要 需作多个序列 斜矢状位 平行于肩胛盂 肩关节MRI图谱 from dxy 冠状位 肩胛下肌 三角肌 肩关节MRI图谱 from dxy 矢状位 肩关节MRI图谱 from dxy 横轴位 盂肱韧带 n由肩关节囊前部增厚形成的纤维结缔组织 以增 强关节囊的前部 n起自肱骨解剖颈的前下部 向上向内止于盂上结 节和盂唇 n分上 中 下三条韧带 n盂肱下韧带最强大 较为宽厚 分为前囊和后囊 分 别附着于前盂唇和后盂唇的边缘 呈V形附着于肱骨解 剖颈 n盂肱韧带在所有扫描序列均为低信号 n轴位 斜冠状位观察盂肱下韧带较好 盂肱上韧带 肩胛下囊 盂肱上韧
5、带 盂肱中韧带 肱二头肌肌腱 盂肱中韧带 盂肱中韧带附 着于关节盂颈 盂肱下韧带 V形盂肱下 韧带 前唇假撕裂 软骨 盂肱中韧带 肩峰骨刺 a假性 c真性 三角肌腱附着处 类似骨质增生 真性骨刺 关节囊及韧带在关节造影表现 n肩胛下囊同盂肱关节直接相通 是关节囊 的直接延续 n三角肌囊和肩峰下囊 大部分是相通的 它的完整可保证其在肩袖和肩胛喙突弓之 间自由滑动 n正常时仅在关节腔内及其连通的囊内 肱二 头肌腱周围少量液体 其它均呈等信号 前关节囊 肩胛下肌腱 盂肱中韧带二头肌长头 及腱鞘 前后唇 肩关节肌群 肩胛下囊 肱二头肌长头 冈下囊 喙锁韧带肩锁韧带 各肌腱矢状位表现 前面 肩胛下肌腱
6、长头 喙肩韧带 冈山肌腱 冈下肌腱 小圆肌腱 关节盂与囊 间的裂隙 肩胛下囊 变异 n上唇下隐窝 n上盂唇下孔 nBuford Complex 上唇下隐窝 分三种类型 其中的 型与 型SLAP 有时难以鉴别 型 型 型 上盂唇下孔 发生率11 位于上唇下隐窝及肱二头肌肌腱前方 型上唇下隐窝 Buford Complex n发生率1 5 n前上唇缺如 n盂肱中韧带索条样增粗 并直接同前上盂相连 前上唇缺如 肩胛下肌腱增粗的盂肱 中韧带 前唇缺如 盂肱中韧带 盂肱中韧带 前唇缺如 肩峰下撞击综合征 SIS 又称卡压综合征 n由于各种原因导致的肩峰下通道狭窄 肩峰与肱 骨头间的肩袖软组织结构受到反复
7、撞击而引起的 一系列临床症状 n主要是冈上肌腱的水肿出血甚至撕裂 n水肿出血期 n慢性肌腱炎和滑囊纤维变性期 n肌腱断裂期 n冈上肌腱形态和信号的改变是SIS的直接征象 若 无冈上肌腱的变化 则不能轻易诊断SIS n肩袖肌腱 肱二头肌长头或肩峰下囊受压 或炎症 肩峰下间隙内结构 n肩峰的形状和位置有可能导致肩峰下间隙 空间减少 n运动员等肌肉肥厚 在冠状或矢状位上表 现为肌肉或肌腱切入肩峰锁骨关节 n老年人 肩峰锁骨骨质增生 肩峰下囊或 肱二头肌长头和冈上肌腱受累 表现为部 分或全层撕裂 滑囊炎 n其他类型 n出口撞击综合征 累及肩峰或肩喙韧带 肌腱 的滑囊面受累 n内后损伤 后上关节盂唇缘及
8、肱骨头间的损伤 n另外 还包括前内损伤 仅累及肩峰下的损伤 等 n广义的定义包括 盂肱关节撞击导致的盂 唇的磨损和撕裂 冈上肌肌腱高信号带 Critical zone 附着处近段1cm 处 同肌肉等信号 Magic angle 与主磁场呈55 度夹角 乏血管区 呈线状 各序列 同肌肉等信号 正常表现 冈上肌肌腱高信号带 Critical zone 肩袖撕裂 n好发于冈上肌腱 肱二头肌腱 n单独的肩胛下肌腱和小圆肌腱撕裂少见 n肌腱纤维不连续 n局部变薄 边缘毛糙 移位 n肩峰下囊积液 冈上肌腱完全撕裂 肌腱肌肉 联合处 肩峰下滑囊 积液 冈上肌腱部分撕裂 部分撕裂 肱二头肌腱病变 n二头肌腱滑
9、膜炎 n退行性变 部分与外伤有关 nMRI 非特异性长T1长T2改变 滑囊鞘积液 n二头肌腱脱位 n退变及结节间沟较浅 n损伤 n二头肌腱断裂 n通常为完全性 偶见部分性撕裂 空结节间沟 肩关节盂唇病变 n前唇撕裂 n唇撕裂发病 前下 整个前唇 前上 若单独出现 往 往是变异 n表现 n唇缺失或分离 n边缘不规则磨损 n误诊分析 n前唇大多同关节盂软骨紧密连接 但可有部分变异 上唇下隐 窝 下孔 buford complex n中下盂肱韧带有时附着于前唇 可类似撕裂 n关节囊前部皱襞 前唇解剖及毗邻关系 前唇线图 横轴位 三角型 undersized 钝尖型 新月型唇下隐窝 盂肱中韧带位 于前
10、唇近端 前唇较小 伴增厚的盂肱下韧带 前唇撕裂 相应部位前盂边 缘不规则 SLAP 病变 n上唇前后病变 Anterior to posterior lesions of the superior labrum SLAP lesions n常见发生于剧烈运动 表现为疼痛 弹响 感等 SLAP及变异线图 上唇撕裂或磨损 上唇及二头肌腱撕脱 桶柄样撕裂 桶柄样撕裂伴二 头肌腱受累 二头肌腱退变 型上唇下隐窝 鉴别有难度 I型 最常见 局限于唇内 表现为小撕裂或 不规则改变 在老年人常为退变性 II型 上唇及二头肌腱自盂缘分离 需同上唇下隐窝 鉴别 范围及深度加大 边缘不规则 II型SLAP与上唇下
11、隐窝 的鉴别示意图 游离缘光滑 伴撕裂 分离 III型 上唇桶柄样撕裂 同盂缘及二头肌 肌腱分离 二头肌肌腱完整 型SLAP 显示上唇桶柄样撕 裂和二头肌腱撕裂 IV型 桶柄样撕裂 累 及二头肌肌腱 关节盂后唇撕裂 盂肱关节不稳定 n前部不稳定 nBankart病变 n盂肱下韧带和前盂唇从关节盂撕脱可伴前关节盂骨 折 n前盂唇韧带骨膜袖撕裂 n盂唇关节面破裂 n盂肱韧带肱骨部撕脱 n后部不稳定 n多方位不稳定 肱骨骨髓 n以T1为主 n红骨髓 40 水 40 脂肪 20 蛋白 低信 号 n黄骨髓 15 水 80 脂肪 5 蛋白 高信号 n肱骨骨骺红骨髓演变 大多在近端骨骺骨 化中心出现1年内转变为黄骨髓 n25岁后 红骨髓存在于中轴骨及肱骨和股骨 近段 n可在肱骨骨骺区残留红骨髓 62 造血骨髓常位于肱骨头内侧 皮质下呈弧形 肩周炎简介 n诊断 肩关节周围慢性疼痛 在X线检查阴 性后多诊断为肩周炎 临床诊断 n肩部周围滑囊炎 肩峰下滑囊炎 肩胛下肌 滑囊炎 喙突下滑囊炎 n肩关节 盂肱关节 退行性改变 n肩锁关节退行性改变 n肱二头肌腱鞘炎 n肩袖及周围肌腱炎症 包括肩袖 三角肌 等 其他 n肱骨头缺血坏死 n类风湿性关节炎 n关节炎 n化脓性 n结核性 n占位 n骨折 另一病人 能发现平片无法发现的骨折
