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1、.教学药历首页建立日期： 年月日 建立人： 姓名性别女出生日期住院号住院时间2016年3月11日出院时间2016年3月18日籍贯辽宁省民族汉族工作单位退休家庭电话手机13998390091联系地址身高(cm)160体重(kg)58体重指数22,6血型未查血压mmHg136/79mmHg体表面积1.638不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。主诉和现病史：1.主诉：因反复尿急、尿痛1个月，加重1天为主诉入院。2.现病史：患者1月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，无发热、寒战，无肉眼血尿，无腰痛，自行服用三金片3片、3/日连用3天，尿路刺激症状消失、停药。1周前患者受凉后再
2、次出现腰痛，伴尿频、尿急、尿痛，尿色深黄，自服左氧氟沙星片抗感染治疗后，上述症状消失，今晨自觉尿痛症状加重，排尿呈浓茶水样，为进一步诊治来我院。门诊化验尿检蛋白-、潜血2+、白细胞92.4/HP、红细胞10.8/HP。以急性肾盂肾炎收入院。发病来患者无头晕、头痛，无咳嗽、咯痰，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，精神状态欠佳，饮食尚可，睡眠差，大便规律。3.常规检查（查体）：体温：36；脉搏：80次/分；血压：136/79mmHg。体重:58kg。发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜
3、无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀。颈软，未见颈静脉怒张。胸廓对称无畸形，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音正常，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率80次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，全腹无压痛以及反跳痛，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，膀胱区压痛（+），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。4.辅助检查：血白细胞5.2109/L、中性粒细胞百分比70.2%、红细胞3.51012/L、血红蛋白112g/L、红细胞比积33.2%、血小板计数163109/L。彩超检查示：右肾实质局部钙化膀胱，残余尿量约46ml。既往史：高血压病史30余年，血压最高达180/110mm
4、Hg，现服用罗布麻片降压（具体用法不详），血压控制在140-150/70-80mmHg之间。2型糖尿病病史10余年，间断服用蜂胶，未使用胰岛素等降糖药物，未监测血糖。2012年因出现行走不稳，在我院神经内科以脑梗塞入院，经治疗后未遗留后遗症，现服用阿司匹林、银杏叶胶囊治疗，脑梗塞平稳。2015年因双眼白内障行手术治疗。否认冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物过敏史，无输血史，预防接种随当地进行。既往用药史：1月前服用三金片3片、3/日连用3天；1周前服左氧氟沙星片；现服用罗布麻片降压（具体用法不详）；间断服用蜂胶；现服用阿司匹林、银杏叶胶囊；家族史：家族中无传染病及遗传病史。个人史
5、：生于沈阳市大东区，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。婚姻史：结婚50余年，配偶健在。月经及生育史：46天/2030天/13岁/50岁，孕4，产4。过敏史：否认食物过敏史，头孢哌酮钠他唑巴坦过敏。药物不良反应及处置史：无不良反应辅助检查：3月11日入院后化验：白细胞5.2109/L、中性粒细胞百分比70.2%、红细胞3.51012/L、血红蛋白112g/L、红细胞比积33.2%、血小板计数163109/L。血浆纤维蛋白原3.49g/L。总蛋白69.2g/L、白蛋白40g/L、球蛋白29.2g/L、血清碳酸氢盐测定28.3mmo
6、l/L、葡萄糖7.31mmol/L、尿素8.7mmol/L、肌酐75mol/L、尿酸195.5mol/L、甘油三酯2.87mmol/L、钙2.26mmol/L、磷1.02mmol/L、钾3.89mmol/L、氯107mmol/L、血清胱抑素C测定1.03mg/L。3月11日超声：右肾实质局部钙化膀胱残余尿量，请结合临床右肾10.3cm5.3cm5.2cm，实质厚1.5cm，左肾10.0cm4.5cm4.2cm，实质厚1.3cm，双肾集合系统光点集中，肾血流显示良好，右肾实质内可见散在点状强回声，后无声影。双侧输尿管未见明显扩张。膀胱充盈良好，囊内未见明显异常。嘱患者尽力排尿后膀胱大小约7.2c
7、m3.3cm3.9cm，残余尿量约46ml。3月17日超声：残余尿量约38ml，请结合临床嘱患者尽力排尿后膀胱大小约5.6cm4.1cm3.4cm，残余尿量约38ml。入院诊断：1.急性肾盂肾炎2.高血压3级（很高危）3.2型糖尿病4.脑梗塞出院诊断：1.急性肾盂肾炎2.高血压3级（很高危）3.2型糖尿病4.脑梗塞5.阴道炎1. 初始治疗方案：药物作用药物名称剂量给药方式碱化体液碳酸氢钠片1g口服3/日提高机体免疫力匹多莫德口服液10ml口服3/日抗感染氨曲南1g注射12/小时溶剂0.9%氯化钠注射液50ml注射12/小时降压罗布麻片2片口服3/日药物分析：1.碳酸氢钠片可以碱化尿液。用于尿酸
8、性肾结石的预防，减少磺胺灯药物的肾毒性，及急性溶血防止血红蛋白沉积在肾小管。治疗轻至中度化谢性酸中毒，以口服为宜。重度化谢性酸中毒则应静脉滴注，如严重肾脏病、循环衰竭、心肺复苏、体外循环及严重的原发性乳酸性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等。碳酸氢钠片作为制酸药，治疗胃酸过多引起的症状。2.匹多莫德药理作用是一种人工合成的免疫刺激调节剂。通过刺激非特异性自然免疫，体液免疫和细胞免疫产生效应。其急性及慢性毒性作用都非常低。动物实验狗以40-50倍最高治疗剂量口服给药6个月未见任何毒性反应。药理毒理是一种全合成的免疫刺激调节剂，通过刺激非特异性自然免疫，体液免疫和细胞免疫产生效应。其急性及慢性毒性作用都非
9、常低。动物实验狗以4050倍最高治疗剂量口服给药6个月未见任何毒性反应。药代动力学口服400mg匹多莫德后1.8土0.1小时血清浓度达峰值，生物利用为42%，半衰期t1/2=4.4土0.2小时。口服后不被代谢分解，以原形经肾排出。适应症本品为免疫调节剂，适用于机体免疫功能低下的患者：上，下呼吸道反复感染(咽炎，气管炎，支气管炎等)耳鼻喉科反复感染(鼻炎，扁桃体炎，鼻窦炎，中耳炎)；泌尿系统感染：妇科感染：并可用于预防急性感染，缩短病程，减少疾病的严重程度，可作为急性感染期的辅助用药。3.氨曲南针剂：该品为一种单酰胺环类的新型内酰胺抗生素。抗菌谱主要包括革兰阴性菌，诸如大肠杆菌、克雷白杆菌、沙雷
10、杆菌、奇异变形杆菌、枸橼酸杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌及其他假单胞菌、某些肠杆菌属等。对于质粒传导的内酰胺酶，该品较第3代头孢菌素为稳定。口服不吸收，肌注1g,1小时血浓度达峰值，约为46g/ml,半衰期约1.8小时；静注1g，5分钟血药浓度约为125/ml，1小时约为49g/ml，半衰期约1.6小时。体内分布较广，在脓疱液、心包液、胸水、滑膜液、胆汁、骨组织、肾、肺、皮肤等部位有较高浓度；在前列腺、子宫肌肉、支气管分泌物中也有一定浓度、在脑脊液中浓度低。主要由尿排泄，在尿中原形药物的浓度甚高。在乳汁中的浓度甚低，为血药浓度的1%,平均0.3g/ml,一日间母乳内总量约0.3mg。该品为第一个
11、应用于临床的单环内酰胺类抗生素。主要作用于需氧或兼性厌氧革兰阴性细菌和绿脓杆菌。脑膜炎球菌、淋球菌、摩拉卡他菌和流感杆菌的不产或产内酰胺酶菌株均对该品敏感。90%以上的大肠秆菌、肺炎杆菌、变形杆菌属、普罗菲登菌属、摩根菌属、聚团肠杆菌、沙门菌属、志贺菌属、枸椽酸菌属可为lmg/L或以下的该品所抑制，其对绿脓杆菌的MIC50和MIC90分别为3.1mg/L和2.5mg/L。但不动杆菌属、假单胞菌属（除绿脓杆菌外）、革兰阳性菌或厌氧菌均耐药。氨曲南主要与细菌的青霉素结合蛋白3(PBP3)结合而抑制细胞壁的合成，使细胞迅速溶解死亡。该品对细菌产生的质粒介导和大部分染色体介导的内酰胺酶高度稳定，因而许
12、多耐药菌对该品仍呈敏感。药动学：该品口服不吸收。肌注1g后，血药峰浓度于0.8h后到达，为44.6mg/L，生物利用度89.5%。分布容积广，为20.6L。消除半减期1.9h。静脉推注1g(推注10min)的即刻血药浓度134mg/L，24h内约70%以原形由尿液排出，约1%2%由粪排出。4h血透可清除该品，25%50%，6h腹膜透析仅清除10%。该品蛋白结合率45%60%。体内分布广，能分布到全身组织和体液中，乳汁中含量少；脑膜炎时脑脊液内可达有效浓度。剂量与用法：氨曲南可供静脉滴注、静脉注射和肌内注射给药。1.肾功能正常成人患者：尿路感染，1次0.5g或1g，每8小时或12小时1次。中度感
13、染，1次1g或2g，每8小时或12小时1次。重症感染，1次2g，每4小时或8小时1次；每日最大剂量为8g。铜绿假单胞菌感染应按重症感染剂量给药。2.儿童：1次30mg/kg，每8小时给药1次；重症感染可增加至每6小时给药1次，每日最大剂量为120mg/kg。注意事项:1、对青霉素过敏者或过敏体质者慎用。2、与氨基甙类药物（庆大霉素、妥布霉素及阿米卡星）联合用药具有协同抗菌作用；3、头孢西丁、亚胺培南等药物在体外可诱导肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性菌产生高水平内酰胺酶，从而与氨曲南等众多内酰胺类药物发生拮抗作用。4、对肾功能损害的病人，应酌情调整剂量。5、可与氯霉素磷酸酯、硫酸庆大霉素、硫酸妥布
14、霉素、头孢唑啉钠、氨苄青霉素钠联合使用，但和萘呋西林、头孢拉定、甲硝唑有配伍禁忌。适应症1.尿路感染：单纯性和复杂性肾盂肾炎以及反复发作性膀胱炎。2.下呼吸道感染：肺炎和支气管炎。3.血流感染：血流感染。4.皮肤软组织感染（包括手术伤口感染、溃疡和烧伤创面感染）。5.腹膜炎等腹腔感染：常需与甲硝唑等抗厌氧菌药联合应用。6.生殖道感染：子宫内膜炎、盆腔炎等妇科感染，常需与甲硝唑等抗厌氧菌药联合应用。给药说明1、注射用氨曲南配制肌内注射液时，每克氨曲南中至少加3ml注射用水或生理盐水作深部肌内注射。配制供静脉注射溶液，加10ml注射用水至氨曲南药瓶中，缓慢推注（5分钟）。作静脉滴注时，先加入至少3
15、ml灭菌注射用水，溶解瓶内氨曲南，后再加入至少100ml生理盐水、糖水或糖盐水中稀释，滴注药物浓度最高不可超过2%，每次滴注时间3060分钟。每瓶氨曲南粉剂中加入注射用水后必须立即用力震摇至完全溶解。4.罗布麻片：本品为复方制剂，适应降压，用于高血压病。药品适用人群：高血压病人，尤其中青年的高血压病人，伴有烦躁、易怒、头痛等表现；脑血管疾病如短暂性脑缺血发作，脑动脉硬化，脑血栓伴有明显头晕目眩者；冠心病、冠状动脉硬化，尤其伴有高血脂、头晕的患者；感染后引起的高血压，此种高血压伴有惊悸、目赤肿痛、头痛眩晕者；高血脂病人伴有筋骨无力，头晕，腰膝酸痛等。药品用法与用量：请在医生指导下服用。常用剂量：一日三次，一次二片。维持剂量：血压降下后日服二片药品不良反应：罗布麻制剂口服常有肠鸣、腹泻，偶有胃痛、口干苦等不良反应，个别病人出现气喘、肝痛；心脏毒性主要是心动过缓和期前收缩。药物过量反应：本品过量使用可引起镇静、嗜睡、乏力等，也可引起血尿酸增加。药品注意事项：1.对伴有糖尿病、痛风的高血压患者应慎用。2.本品大剂量服用有中枢镇静作用，驾驶车辆及
