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1、寰枢椎椎弓根钉治疗齿状突骨折伴寰枢椎不稳摘要目的： 探讨寰枢椎椎弓根钉在上颈椎不稳治疗中应用的临床效果和安全性。方法：对上颈椎不稳 15 例采用寰枢椎椎弓根钉复位内固定并取髂骨后路植骨融合术，手术后 2 年时间内进行随访调研，观察疗效及并发症结果。结果：随访 324 个月，均复位满意，植骨骨性融合，无颈痛。在手术不良反应方面，有一例患者术后出现枕大神经症状，服用西乐葆半月后症状消失。结论：经寰枢椎椎弓根钉内固定是治疗寰枢椎不稳的一种可靠的治疗方法，有利于上颈椎稳定性的重建和脊髓神经功能恢复。关键词 寰枢椎不稳，椎弓根螺钉内固定，植骨融合The clinical effect of the tr
2、eatment of odontoid fracture with atlantoaxial instability of atlantoaxial pedicle screwAbstract Objective: To investigate the clinical effect of atlantoaxial pedicle screw and safety in the treatment of upper cervical instability. Methods: 15 cases of upper cervical instability with atlantoaxial pe
3、dicle screw fixation and iliac bone graft fusion, time of 2 years after the operation in the follow-up investigation, the therapeutic effects and complications were observed results. Results: the follow-up of 324 months, were satisfactory reduction, bone fusion, without neck pain. The adverse reacti
4、on of operation, there is a case of a patient with postoperative greater occipital nerve symptoms, the symptoms disappeared after taking Celebrex half. Conclusion: Atlantoaxial pedicle screw fixation is a reliable method for the treatment of atlantoaxial instability, reconstruction and spinal nerve
5、function on the restoration of cervical stability has great significance.keyword atlantoaxial instability, Shiumi Ne screw fixation, bone graft fusion齿状突骨折是颈椎骨折比较常见的一种类型（有文献报道 1在所有颈椎骨骨折类型中占 15%左右） ，该类疾病能够影响到寰枢椎的稳定性，甚至对脊髓造成损伤，具有较大的危害性。由于寰枢椎的解剖结构复杂,且与多种重要组织毗邻,以往经常被视为内固定手术的的高危区域,从而限制了寰枢椎手术的开展,随着颈椎外科内固定
6、技术的进步 2-3，出现了椎板夹(钩)、钛览、侧块螺钉等内固定方法，各有优缺点。我院对上颈椎不稳患者采用寰枢椎椎弓根钉方法进行治疗，取得了比较满意的临床效果，现将结果报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料 研究对象为 2007 年 5 月至 2013 年 12 月期间我院收治的齿状突骨折伴寰枢椎不稳患者共计 15 例，其中包括男性 10 例和女性 5 例，年龄范围为28 岁-60 岁，平均年龄为（41.218.3）岁。患者入院至手术的时间范围为 3 天-7 天，平均手术时间为（5.02.8）天。研究对象纳入标准：患者均因外界冲击力致伤，有 10 例为车祸伤，有 2 例为坠落伤，有 1 例为砸
7、伤，有 2 例为摔伤；患者临床表现均有不同程度的颈椎活动受限现象，另有 7 例患者主诉有颈肩部胀痛感，3 例出现肢体麻木感和运动障碍；患者经 X 线影像学及 MRI 检查后确诊；患者均知情并且在知情同意书上签字。排除标准：排除精神病者，排除同时合并出血类倾向疾病者，排除内脏器官严重衰竭者及其他对治疗手术耐受性极差患者。1.2 手术方法 患者俯卧位，置头架。从枕外隆突到 C4 棘突后正中切口，显露寰枢椎后方结构，寰椎椎弓根进针点采用马向阳定位法 4，即位于中线旁1822mm、内倾 10 度、上倾 5 度；为安全起见，术中用神经剥离子探查椎弓根内壁，侧位根据 X 线透视 2mm 渐进。枢椎椎弓根螺
8、钉的进针点位于其侧块中点内上 2mm，在显露其椎弓的内上缘后直视下进针，螺钉内倾 25 度，上倾 25度，将寰枢椎两侧椎弓根内置入细克氏针做定位导针，经 X 线确认后，用手钻钻孔、攻丝，分别于寰椎拧入 2 枚 3.5mm、长 2426mm 螺钉；枢椎拧入 2枚 3.5mm/4.0mm、长约 2830mm 螺钉。再分别于两侧钉尾连接合适长度的预弯接近颈椎正常弧度的连接杆，并锁紧固定，取髂骨植骨融合。1.3 统计指标 所有患者在手术治疗后 2 年时间内进行随访调研，统计患者术后不良反应情况及处理结果；定期为患者拍摄 X 线片以了解患者骨折处的愈合情况和内固定位置变化（在 X 线片无法判断的情况下可
9、选择颈椎 CT 进行辅助检查，确定植骨效果） 。2 结果2.1 整体治疗结果随访结果所有患者均成功获得随访资料：本组 4 例术中均未发生血管神经等重要组织结构的损伤，平均出血量（450.538.9）毫升，术后无一例发生切口感染、血肿等并发症，一例术后出现枕大神经症状，服用西乐葆半月后症状消失。术后 CT 显示椎弓根螺钉位置均满意，未进入椎管和横突孔。经 3-24 月的随访，原有神经症状均得到明显改善，无内固定松动断裂，颈部旋转活动良好，4 例均骨性融合。2.2 典型案例随访结果例 1：刘某，女，43 岁 高处坠入伤，两上肢肌力级，两下肢肌力级。 入院后，术前 X 片、CT 及 MRI 提示齿状
10、突a 型骨折，寰枢椎脱位，脊髓损伤。即予甲强龙冲击治疗,经颅骨牵引一周，肌力无明显好转， 8 天后行手术治疗。术后 5 天上肢肌力达级，下肢肌力达级,3 周下地行走。例 2：黄某，男，45 岁。车祸伤致枕颈部疼痛、下肢麻木无力（级） 。X片（如图 1） 、CT（如图 2）提示：枕颈先天性融合伴寰枢椎脱位。入院后颅骨牵引， 6 天后寰枢椎内固定融合手术。术后 X 片提示寰枢椎无脱位、内固定可靠。4 个月后 CT 示寰枢椎植骨融合，能从事体力劳动。头颈能旋转 30 度。图 1：枕颈先天性融合伴寰枢椎脱位 图 2 枕颈先天性融合伴寰枢椎脱位X 线影像学结果 CT 影像学结果例 3：钱某，男，52 岁
11、，车祸伤，颈部疼痛，CT 提示齿状突a 型骨折，1 周后手术，3 周下地，现颈部活动无影响，从事劳动。例 4：陈某，男，57 岁，车祸伤 2 年，颈部酸痛，轻度鹅颈畸形，CT 提示：齿状突骨折骨不连，轻度移位。术后颈痛消失，3 月后 X（如图 3） 、CT 片（如图 4）提示：植骨骨性融合。 图 3：寰枢椎椎弓根钉固定治疗后 图 3：寰枢椎椎弓根钉固定治疗后X 线影像学结果 CT 影像学结果3 讨论由本研究随访结果可以看出：齿状突骨折伴寰枢椎不稳患者在寰枢椎椎弓根钉手术后并未出现明显的不良反应和手术并发症，说明该类手术具有较高的安全性，另外，对患者 2 年内的随访调研结果显示骨性融合情况良好，
12、患者原有神经症状均得到明显改善，说明该类手术在长期疗效方面具有满意的临床效果，这与左春光,刘夏君,王新虎等的文献报道结果 5具有一致性。在长期的临床实践过程中，笔者认为在寰枢椎椎弓根钉治疗齿状突骨折伴寰枢椎不稳手术过程中应重点注意以下几点：一是在术前检查时，通过 X 线片和 CT 的检查结果确定患者是否存在寰枢椎脱位现象，对于同时合并椎体纵行骨折者可改行枕颈融合手术；二是通过术前 CT 扫描可确定椎弓根直径大小和矢状面、冠状面的角度，据此在手术过程中选择合适的进钉角度，如果患者的椎弓根直径太小，则不建议进行椎弓根螺钉手术，避免强行手术可能导致的椎弓根暴露，引起医疗事故；三是对同时合并脊髓损伤患
13、者应通过 MRI 评估损伤程度，并据此确定是否应在术中减压 6；四是在手术过程中应以枢椎作为参照来显露寰枢后弓，严禁对椎弓骨膜进行锐性分离；五是为了避免在置钉过程中对脊髓、神经根和椎动脉等部位造成损伤，最终确定的置钉点应该在后弓上缘往下至少 3 毫米处，在攻椎前注意保护 C2 神经根，攻椎时可以根据神经剥离子进入椎管探及寰枢椎侧块内缘方向对进钉方向进行调节。术中尽量一次性进钉，避免因为反复进钉可能引起的脱钉，影响治疗效果。另外，笔者在自身实践基础上，通过查阅相关文献资料，对寰枢椎椎弓根钉治疗齿状突骨折伴寰枢椎不稳手术的可行性和优势性分析如下：3.1 手术的可行性分析寰枢后弓与侧块的连接部分在结
14、构和力学上与其他脊椎的椎弓根相似，在临床上为便于理解，称为椎弓根，将经寰椎后弓至侧块内的螺钉称为寰枢椎椎弓根螺钉，与经寰椎后弓下方的侧块螺钉区别 7。Goytan,M.J 8经解剖学研究发现，寰椎侧块中部的宽度为 12.781.14mm,椎弓根宽度为 9.9911.20mm,而3.5 mm 螺钉具有相对宽松的操作空间;椎动脉沟下方寰椎后弓其内侧 1/3 和外侧1/3 的高度分别是 3.8800.51 mm 和 4.250.52 mm,该螺钉虽操作空间较小,但如方法得当,于椎动脉沟下方弓外侧 1/3 置钉是可行的 .我们认为只要入钉点处后弓和椎弓仍存在,首选椎弓根螺钉固定.枢椎椎弓根螺钉的进针点
15、位于其侧块中点内上 2 mm,在显露其椎弓的内上缘后直视下进针, 螺钉内倾 25 度、上倾 25 度,枢椎椎弓根进钉点做到宁上勿下，宁内勿外，因枢椎椎弓根上宽下窄，外侧与椎动脉紧邻，内侧与脊髓间有较大缓冲空间。3.2 手术的优势分析仅固定寰枢椎行寰枢关节融合，节段短，保留了寰枕关节和其他节段颈椎的功能，但不同的寰枢关节融合的固定方法所提供的稳定性有很大差异。Gallie或 Brooks 钢丝、Apofix 椎板钩或 Halifax 椎板夹、 Magerl 螺钉伸屈稳定性相等，但后路钢丝技术不能充分控制旋转，不融合率高达 325；Magerl 经侧块关节螺钉固定对侧屈和轴向旋转最稳定，其融合成功
16、率可达 95%100%。此前国内外推崇的 Magerl 螺钉复合 Gallie 钢丝或 Brooks 钢丝构成三点固定，其生物力学强度明显优于早期的其他内固定方式 9。对于椎板钩（夹）及经侧块关节螺钉固定需要寰枢关节的解剖复位，对不能解剖复位的患者寰枢椎经关节螺钉是无法置入的，椎板钩（夹）的放入也是困难的。而且 Magerl 螺钉技术要求的进针角度过大，手术操作难度较大，且一定要在 X 线下进行。选择寰枢椎钉板或钉棒固定与 Magerl 螺钉固定的生物力学强度是等值的，但寰枢椎钉棒固定术前不要求解剖复位，术中通过预弯固定棒或固定板，利用杠杆原理可对寰椎提拉复位 10。参考文献1Parks,R.M.,Knig,M.A.,Boszczyk,B. et al.Transarticular fusion for treatment of cystic lesion arising from an odontoid fractureJ.Europe
