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1、v王思凡 男 14岁 以 周身浮肿伴双下肢皮 疹1月 之主诉入院 诊断为 继发性肾小球疾病 严重 过敏性紫癜性肾炎 v1月前五明显诱因出现出现周身浮肿 成凹陷 性 休息后不能缓解 双膝关节以下皮疹 未 高出皮面 压之不褪色 无瘙痒 无脱屑 伴 咳嗽 咳痰困难 偶有气喘 夜间加重 能平 卧入睡 无尿少 无肉眼血尿 无光过敏 关 节炎 无口腔溃疡 无腹痛 腹泻 无胸闷 气短 无恶心 呕吐 与我院肾内科诊断为 过 敏性紫癜性肾炎 给予泼尼松50mg口服 1 周后周身浮肿较前明显好转 双下肢紫癜消失 服用激素1月后来我院复查 v尿常规示 隐血1 尿蛋白3 为求进 一步诊治 遂入住我科 门诊以 继发性
2、肾小球疾病严重 收住院 自发病以来 精神 食纳 夜休可 大便成形 色黑 小便如常 尿量可 体重无明显改变 v查体 咽充血 扁桃体 肿大 心肺听 诊未闻及异常 腹软 无压痛 反跳痛 双肾区无叩痛 双下肢无水肿 v辅助检查 v尿常规示 红细胞计数52 6个 uL 上 皮细胞计数8 9个 uL 细菌计数 2345 0 uL 隐血1 尿蛋白3 v血常规示 血红蛋白浓度128g L 中性 粒细胞百分比84 0 淋巴细胞百分比 11 3 嗜酸性粒细胞百分比0 0 v生化系列 正常 v肝炎系列 正常 v自身抗体 全阴 v免疫球蛋白 正常 v24小时尿蛋白 1803 00mg 24h v补体C3 83 80m
3、g dL C4正常 v凝血四项 项目09 12 209 12 4 凝血酶原时间时间 秒 9 5 10 7 凝血酶原时间时间 比值值 0 79 0 89 国际标际标 准化比值值 0 78 0 89 凝血酶原活动度 117 398 5 活化部分凝血活酶时间时间 秒 19 1 20 3 纤维纤维 蛋白原 mg dL 148 120 凝血酶时间时间 秒 24 6 23 0 vD 二聚体 359 00ug L v凝血四项 v其父 APTT为22 6秒 纤维蛋白原为 215mg dL 正常 v其母 各项指标均正常 纤维蛋白原为 224mg dL v上腹部B超示 v左肾11 0cm 5 9cm 4 7cm
4、右肾 11 0cm 5 9cm 4 4cm 皮质厚均为 0 9cm 右肾肾盂光带无分离 左肾肾盂 光带分离1 2cm v双肾实质回声普通增强 左肾盂轻度积 水 v心电图正常 原发性纤维蛋白溶解亢进症 肾病内科 主要内容 v 定义 v 病因和发病机制 v 病理 v 临床表现 v 实验室检查 v 诊断和鉴别诊断 v 治疗和预后 定义 v原发性纤维蛋白溶解亢进症 简称原发性纤 溶症 primary fibrinolysis 是指在某些原发病 的病理生理过程中纤溶酶原激活物 t PA u PA 激肽释放酶 活化因子 F a 增多或 纤溶系统抑制物 PAI 2 AP TAFI 减少 引起纤维蛋白溶解活性
5、亢进的一种出血综合 征 概述 v纤溶系统包括 纤溶酶原激活物 纤溶酶原 纤溶 酶等成分 v抑制纤溶系统 纤溶酶原激活物抑制物 1 PAI 1 补体C1系统 2 抗纤溶酶 2 AP 2巨球 蛋白 凝血酶激活的纤溶酶抑制物 TAFI v血浆纤维蛋白原是凝血系统中的中心蛋白质 是血 浆中含量最高的凝血因子 即凝血因子 肝脏是 合成其的主要场所 在凝血过程中 受凝血酶的催 化转变成纤维蛋白 病因和发病机制 v原发性纤溶是一种出血综合征 并非新生疾 病 通常所谓的原发性纤溶亢进实际上也是 其他原发病或其他因素所诱发的 病因和发病机制 v恶性肿瘤 许多实体瘤 如卵巢癌 前列腺 癌 乳腺癌 膀胱癌 肾癌 甲
6、状腺癌 胰 腺癌等瘤细胞释放大量t PA和 或 u PA 尤 其在转移时更易引起原发性纤溶症 v急性白血病 AL 检测t PA u PA显著升高 Fg PAl 1 2 AP等低于正常 反映纤溶 亢进 随着化疗和缓解 上述指标转化为基 本正常 此外 伴t 15 17 易位的APL细胞 表面的Annexin 表达异常增高 它促使纤溶 酶生成增多且灭活 2 AP 但是白血病细胞 也可诱发DIC v创伤和手术 纤溶酶原激活物 PA 来自各种 组织 含量依次为子宫 肾上腺 淋巴结 前列腺 甲状腺 肺 卵巢 肾 肌肉 心 睾丸 脾 大脑等 当创伤 手术损伤上 述组织时 t PA和 或u PA 过量释放到循
7、环 血液 激活纤溶系统 导致纤溶亢进症 然 而手术和创伤也是导致DIC的常见病因 v器官移植 肝移植患者从移植前期 无肝期 新肝期动态观察纤溶指标 发现PAI和 2 AP的血浆水平稳定降低 新肝期达最低值 t PA等的血浆水平逐渐升高 无肝期与新肝期 达峰值 v重症肝病 重症肝炎和肝硬化失代偿患者检 测纤溶指标发现血清纤溶酶 PL t PA升高 2 AP PAl 1降低 TAFI抗原和活性明显 减低 从而引起纤溶亢进 v体外循环 有人认为体外循环早期原发性纤 溶活性亢进 t PA F a血浆水平增高 手 术结束后可恢复正常 v淀粉样变主要见于原发性淀粉样变和继发于 多发性骨髓瘤的淀粉样变出血者
8、 患者血中 检出PAl抗体 灭活PAl 1 使PAl 1血浆水平 降低 而t PA和u PA增高 血中取含量降低 可致原发性纤溶症 v产科意外 由于胎盘和羊水中含丰富的纤溶 酶原激活物 PA 故在胎盘早剥和羊水栓塞 时 PA进入母体血循环 诱发纤溶活性增高 而致原发性纤溶症 病理过程 v 内源性途径 外源性途径 vPK FXI HK FXII 血浆前激肽释放酶 FXI 高分子激肽原 FXIIa复合物 PK FXI HK FXII 复合物 纤溶酶原纤溶酶 t PA u PA 纤溶酶原 纤维蛋白原纤维蛋白降解产物 补体C1抑制物 PAI 1 2 抗纤溶酶 2巨球蛋白 TAFI 临床表现 v出血是原
9、发性纤溶症的主要临床表现 但缺 乏特异性 由于本症并非是一种独立疾病而 是一种出血综合征 故其出血表现的差异甚 大 多见自发性皮肤瘀斑或瘀斑融合成片 色暗紫 边缘清楚 不高出皮面 压之不褪 色 一般皮下无结节 无压痛 黏膜出血 手术或创伤后创面和注射部位渗血难止 也 可见关节和肌肉出血 严重者可有胃肠道 泌尿道出血和月经过多 经期延长 此外 尚存在原发病的临床表现 实验室检查 vAPTT PT 血浆凝血酶时间 均延长 血 浆纤维蛋白原含量减低 血 尿FDP增高 血浆PLG 纤溶酶原 减低或PL活性增高 PAl 2 AP活性减低 t PA u PA活性增高 纤维蛋白肽 1 42水平增高 3P试验
10、阴性 D二聚体正常 鉴别诊鉴别诊 断 DIC原发性纤溶亢进 病因或基础疾病种类繁多多为手术 产科意外 微循环衰竭多见少见 微血管栓塞多见少见 微血管病性溶血多见少见 血小板计数降低正常 血小板活化产物增多正常 D 二聚体增高或阳性正常或阴性 3P试验阳性阴性 AT 抗凝血酶 降低正常 TAT和F1 2增高正常 红细胞形态破碎或畸形正常 肝素治疗有效无效 治疗 v治疗目的 治疗原发病和解除诱发因素 v一般而言 原发性纤溶症常有原发病或诱发 因素所致 因此治疗原发病和解除诱发因素 是根治本症的关键 抑肽酶 v由牛肺中提取的一种单肽 与多种丝氨酸蛋白酶 胰 蛋白酶 糜蛋白酶 纤溶酶 激肽释放酶 不可
11、逆地 结合使之灭活 抑肽酶通过对激肽释放酶的作用抑 制u PA激活为尿激酶 并能直接灭活纤溶酶和活化 凝血因子 FXIIa F a F a F a等 v临床上抑肽酶主要用于抑制原发性和继发性纤溶症 它可用于外科手术 体外循环 心瓣膜置换术 冠脉搭桥术 肝移植术等以诚少手术失血量和输血 量 一般每天8 10万U 分2 3次静滴 副作用是 过敏反应 氨基己酸 EACA 氨甲环酸 止血环 酸 和氨甲酸 PAMBA v此类药物是竞争性地抑制纤溶酶原与纤维蛋 白的结合 使之不能激活为纤溶酶而发挥抗 纤溶作用 临床上此类药物多用于原发性纤 溶症 非器质性疾病所致的月经量过多 胃 肠道出血 严重肝病出血 外
12、科手术和血友 病出血等 也用于溶栓药用量过大所致出血 效果依病因而定 病因容易解除者则效果 一般较好 否则效果欠佳 血液制品的应用 v纤维蛋白原制品一般认为 输注2g纤维蛋白 原制品可使血浆纤维蛋白原含量升高0 5g L 并将纤维蛋白原升至1 25g L以上 可 达止血目的 冷沉淀 cryoprecipitate v一般以200ml全血 100ml血浆 所制单位的定 义为1个单位冷沉淀 要求1U冷沉淀含纤维 蛋白原75mg F 40u 每次用0 3 0 4袋 kg 每12h一次 持续3 4d 预后 v预后与原发病有关 原发病解除者预后佳 原发病不能解除者预后差 现已证实 纤溶 系统 尤其是尿激酶型纤溶酶原活化系统贯 穿于肿瘤细胞的浸润和转移过程中 肿瘤细 胞u PA PAI 1含量升高 预示着患者预后 较差 v恶性肿瘤 v急性白血病 v创伤和手术 v器官移植 v重症肝病 v体外循环 v淀粉样变 v产科意外 v继发性纤溶亢进
