产后出血定稿（医药相关）

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1、产后出血定稿（医药相关） 产后出血1医药&医学定义胎儿娩出后24小时内失血量500ml，剖宫产时超过1000ml，称产后出血;是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位2医药&医学定义产后出血预防与处理指南 (xx)阴道分娩出血量500ml；剖宫产出血量1000ml。 其他HCT降低10%；“需要输血”的出血。 3医药&医学定义在临床上，凡是分娩后引起血流动力学不稳定的都应定义为产后出血。 4医药&医学定义难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血。 5医药&医学产后出血的现状

2、WHO公布每年全世界约有14万孕产妇死于产后出血。 在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失。 在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的主要原因。 6医药&医学产后出血的现状发达国家和发展中国家产后出血结局的巨大差异说明“产后出血并非绝症，只是由于社会没有对此加以重视，这正是她们死亡的真正原因”。 7医药&医学产后出血的现状目前我国产后出血临床诊治存在的问题 1、诊断不及时或病情判断不准确经验医学，缺乏循证医学证据 2、治疗方法需规范指导，提高抢救成功率8医药&医学产后出血的现状“绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理”。 9医药&

3、医学子宫收缩乏力（tone）70%胎盘因素（tissue）10%软产道裂伤（trauma）20%凝血功能障碍（thrombin）1%产后出血病病因因10医药&医学子宫收缩乏力最常见(70%).1.全身因素产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并全身慢性疾病；.2.产科因素产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血；.3.子宫因素:子宫肌纤维过分伸展，如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤

4、）11医药&医学胎盘因素（10%）1.胎盘滞留2.胎盘胎膜粘连3.胎盘植入4.胎盘部分残留12医药&医学软产道裂伤(20%)1.宫颈裂伤急产、巨大胎儿、手术助产2.阴道会阴裂伤部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴保护不当或没有接产分娩13医药&医学凝血功能障碍（1%）1.妊娠合并症合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病.2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎等.14医药&医学所有的妊娠都存在不可预料的危险性15%的活产会出现主要产科并发症40%怀孕妇女会出现并发症15%会出现危及生命的并发症把每一个孕产妇都当高危孕产妇

5、管理15医药&医学临床表现及诊断临床表现:1.胎儿娩出后阴道多量流血2.失血性休克等症状16医药&医学诊诊断断（失血量的估计）诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。 突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。 17医药&医学诊诊断断（失血量的估计）失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，因此，最好能计算失血量占总血容量的百分数。 妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法非孕期体重（Kg）7%（1+40%）Or非孕体重（Kg）10%18医药&医学失血量的测定和估计 1、称重法失血量（ml）分娩后敷料料(g)分娩前敷料(g)/1.05

6、需要注意避免羊水流到敷料上，影响准确计量19医药&医学失血量的测定和估计 2、容积法接血，实量用医用聚血盆或肾形弯盆紧贴产妇阴道直接收集阴道流出的血量，再用量杯测量其总出血量。 该法简单，与称重法相配合可得出比较准确的失血量。 20医药&医学失血量的测定和估计 3、面积法血湿面积按10cm10cm10ml简单易行，但主观性较强，计量欠准确。 21医药&医学失血量的测定和估计 4、根据失血性休克程度估计出血量监测生命体征，尿量和精神状态失血量占血容量比例（%）脉搏（次）呼吸（次）收缩压10020-30稍下降31-4012030-40下降4014040显著下降22医药&医学失血量的测定和估计监测生

7、命体征，尿量和精神状态失血量占血容量比例（%）脉压差毛细血管再充盈速度尿量（ml）中枢神经系统症状30正常20-30偏低延迟20-30不安31-40低延迟40低缺少0嗜睡或昏迷23医药&医学失血量的测定和估计休克指数脉率/收缩压（转诊来院病例如何评估出血量，通常使用休克指数，该法估计出血量简单易行，可常规使用）24医药&医学失血量的测定和估计休克指数脉率/收缩压休克指数估计失血量（ml）估计失血量占血容量的比例（%）0.9500150ml/min3小时内出血量超过血容量的50%24小时内出血量超过全身血容量27医药&医学产后出血原因的诊断根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、出血量出血的部位及

8、有无血块形成，来初步判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血的原因28医药&医学子宫收缩乏力性出血子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块29医药&医学胎盘因素间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力30医药&医学产道损伤胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关31医药&医学阴道、会阴裂伤分度I度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多III度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断

9、裂，直肠粘膜尚完整IV度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多32医药&医学凝血功能障碍出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克33医药&医学辅助检查1.血常规HGB，HCT，甚至RBC2.DIC指标PT延长，APTT延长，纤维蛋白原下降，D D二聚体3.超声检查了解宫腔内积血、胎盘残留和子宫旁有无血肿等情况34医药&医学并发症1.贫血2.感染3.多脏器损伤4.DIC5.远期并发症席汉氏综合症（Sheehan syndrome)休克时间过长引起垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退。 35医药&医学处理原则针对出血原因，迅

10、速止血；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染；纠正贫血36医药&医学处理流程37医药&医学处理流程抢救方案 1、预警期一级急救方案 2、处理期二级急救方案 3、危重期三级急救方案38医药&医学39医药&医学40医药&医学41医药&医学子宫收缩乏力性出血的处理加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有 (1)按摩子宫 (2)应用宫缩剂 (3)止血药物 (4)手术治疗:宫腔填塞术、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术（TAE），子宫切除术42医药&医学双手压迫按摩子宫法双手压迫和按摩子宫43医药&医学宫缩剂缩宫素卡贝缩宫素卡前列素氨丁三醇米索前列醇其他卡前列甲酯以及麦角新碱44医药&医

11、学宫缩乏力的产后出血一线治疗药物ACOG公报xx药物剂量用法注意事项缩宫素(Oxytocin)静脉1040U/L生理盐水或乳酸林格氏液IM10U持续性避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压麦角新碱(Methergine)IM0.2mg每每24h高血压者禁用欣母沛（Hemabate）IM0.25mg每每590min,最多8次哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可有腹泻、发热、心动过速地诺前列酮（prostin E2）栓剂阴道或直肠20mg针剂0.51mg宫体注射或点滴每每2h低血压禁用；常见发热等反应，需冷藏，用时解冻米索(Cytotec,PGE1)直肠8001000ug45医药&医学止血药物推荐使

12、用氨甲环酸，1次1.00g静滴或静注，1日用量为0.75-2.00g。 46医药&医学宫腔填纱47医药&医学宫腔水囊填塞48医药&医学髂内动脉结扎术49医药&医学子宫动脉结扎术50医药&医学动脉栓塞51医药&医学子宫切除术子宫次全切子宫全切52医药&医学胎盘因素等待胎盘自然剥离膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出确认胎盘剥离不全,粘连人工徒手剥离胎盘。 53医药&医学有控地牵拉胎盘54医药&医学徒手剥离胎盘55医药&医学56医药&医学异常的子宫内胎盘植入位置Normal Implantation:注意附着面Areta:胎盘粘连Increta:胎盘侵入到肌层Percret

13、a胎盘穿透肌层和浆膜57医药&医学考虑行子宫切术;若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,目前用甲氨蝶呤治疗,介入治疗效果甚佳.胎盘植入的处理58医药&医学软产道裂伤出血的处理应在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。 血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。 59医药&医学软产道裂伤出血的处理及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血宫宫颈颈裂裂伤伤缝缝合合60医药&医学外阴血肿61医药&医学会阴血肿62医药&医学阴道壁血肿63医药&医学后腹膜血肿64医

14、药&医学凝血功能障碍的处理一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子1.血小板产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（50-75）1099/L或血小板降低出现不可控制的渗血时使用,治疗目标是维持血小板计数在501099/L以上。 2.新鲜冰冻血浆是新鲜抗凝全血于66-8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血浆中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。 使用剂量10-15ml/Kg;65医药&医学凝血功能障碍的处理3.冷沉淀输注冷沉淀主要是为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于1.5g/L，不必输注冷沉淀，使用剂量0.1-0.15U/Kg4.纤维蛋白原输注纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L，11次可输入纤维蛋白原22-6g66医药&医学凝血功能障碍的处理补充凝血因子的主要目标维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上。 67医药&医学出血性休克处理1.正确估计出血量，判断休克程度2.针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克3.建立有效静脉通道，补充血容量4.给氧，纠正酸中毒5.应用广谱抗生素预防感染68医药&医学出血性休克处理休克纠正的指标 11、收缩压100mmHg 22、脉搏30mmHg 44、尿量30ml/h69医药&医学产后出血的输血治疗成分输血在治疗产后出血