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1、1伤寒论论汗琐谈 摘要：伤寒论论述“汗”的条文有一百余处。笔者以伤寒论原文为依据，分析了汗出的分类及机理，并指出从汗证可分析病机、辨别证候、指导治疗、判断预后。讨论了汗法的应用、汗出禁忌、误汗变证等问题。从而揭示了汗与人体阳气和阴液的关系。汗是人体生理活动及病理变化的产物， 素问阴阳别论指出， “阳加于阴谓之汗” 。病理之汗称为汗证，汗证对分析病机、辨别证候、指导治疗、判断预后都有重要临床意义。汗法是治疗疾病的第一大法，汗法有适应证、禁忌证及误汗变证数端。 伤寒论论汗的条文达一百余处，从中可揭示汗与人体阳气和阴液(津、血、精)的关系。 1病理性汗出分类及其机理 2病理性汗出，因其特点、部位及程
2、度不同，其病机亦不相同。1.1 从汗出特点分 (1)无汗：即病中全身不见汗出。其病机有二，一为风寒之邪束表，腠理闭塞，津不得泄而无汗，太阳伤寒证无汗即是。正如灵枢刺节真邪篇 所说：“寒则地冻水冰，人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出；”二是素体正虚液亏，无汗可出，如 201 条“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。 ” (2)自汗：指病中体表不自觉地出汗。营卫不和、里热炽盛皆可自汗出。营卫不和所致自汗出，如太阳中风证，风邪外袭，而风性疏泄，卫气不能外固，营阴不能内守，营卫不和而自汗出。论中明确指出：“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”(12 条)。虽未感受外邪，但机体“卫气不共荣气
3、谐和”(53 、54 条)，亦可常自汗出；里热炽盛，蒸腾津液外出而致自汗出，如阳明病里热炽盛，迫津外泄之自汗出(48、187、188 条)是也，故 208 条云：“阳明病本自汗3出。 ” (3)盗汗：寐则汗出，寤则汗止为盗汗。太阳中风，营卫不合，本应自汗出，若见“微盗汗出”(138 条)，说明邪已及里。阳明热炽，阴为所迫，寐则卫气不致，阴不内守而盗汗(206 条)。三阳合病，证见少阳亦盗汗(268 条)，少阳位居半表半里，主疏泄，目合则阳入于阴，卫阳减弱，里热加盛，热迫津泄，故盗汗。 (4)战汗：病中全身战栗同时出汗为战汗。正邪交争较剧，正能胜邪时，可见战汗。如正气不足而患太阳病，在正气来复时
4、将战汗而愈(96 条)。少阳病小柴胡汤证，误用下法，下后正气受损，若柴胡证不罢，再服小柴胡汤，机体得小柴胡汤之助，正气振奋，抗邪于外，将蒸蒸而振，发热汗出而解(104、154 条)。 (5)狂汗：狂躁不安同时出汗为狂汗。 197 条“奄然发狂，濈然汗出” ，为水湿之邪郁滞不解，浸渍关节，郁而化热，然胃气尚强，正能抗邪，但湿郁日久，不能遽化，正邪剧争所致。 4(6)漏汗：汗出如水，漏泄不止称漏汗。为卫阳大虚不能固表，腠理开泄所致。如太阳病发汗太多，即可出现“遂漏不止”(21 条)。内经亦有“津脱者，腠理开，汗大泄”之说。 (7)冒汗：头目如物蒙蔽，识物不清，外见汗出称冒汗。 95条“冒汗”为太阳
5、病误下伤里，复汗伤表，表里俱虚，邪乘虚而入，待里阳振奋，阳气达表，逐邪外出所致；365 条“冒汗” ，为厥阴病戴阳证，此乃不足之阳振奋与邪相争达邪外出所致。 (8)红汗：外感病出现鼻衄称红汗。为邪郁太阳肌表，阳邪郁遏太盛，走窜血络，迫血妄行所致。太阳伤寒证鼻衄有未经治疗而衄(47、55 条)与服药之后致衄(46 条) 之别。 1.2 从汗出部位分 (1)额汗：发际之下，两眉之上汗出称额汗。其机理有虚实之别。阳明病误用火攻，湿邪郁于里，热无从出，湿热上蒸(205 条)之额汗出属实；三阳合病，胃热炽盛，津液被灼，再误下则阴竭，5阳无所附而上越(224 条)之额汗出属虚。 (2)头汗：颈以上头面部汗
6、出称头汗。论中云： “齐颈而还”可知。太阳中风，本应调和营卫，解肌祛风，若以火劫发汗，火热之邪上蒸(114 条)；阳明病下后 ，邪热留于胸膈，蒸发津液于上(231 条)；阳明病热盛，下后邪与热相合，邪热蒸腾于上(221 条)；少阳枢机不利，气机不畅，阳气不得宣发，郁而上蒸(152 条)；伤寒不解，邪热与水饮互结胸胁，津液不得充达全身，而郁蒸于上(140 条)；皆可导致头汗出。 (3)手足汗：两腕关节至五指端、两踝关节至五趾端部位汗出称手足汗。四肢禀气于脾胃，故脾胃病证可见手足汗出。阳明病燥结成实，津液被蒸外出(213、223 条)，及胃阳素虚，复中寒邪，阴寒内盛，阳气不固(196 条)皆可导致
7、手足汗出。 1.3 从汗出程度分 (1)微汗：汗出缓慢且量少称微汗。太阳病发汗不彻，邪气入6里化热，热迫津出，由于外邪初入化热，热尚不盛，故“自微汗出”(48 条)。 (2)大汗：汗出速度快且量多称大汗。为阳气虚弱，卫外失固，腠理疏松所致。服桂枝汤不得法，卫阳受伤(25、26 、27 条)；阴盛于内，阳虚于外(352、353 条)皆可出现此证。 (3)汗出不止：为长时间不停地出汗。是阴盛于内，阳脱于外，腠理开泄所致。如 346 条“汗出不止”是也，此即灵枢经脉所谓：阴与阳相离，离则腠理发泄， “绝汗乃出”的亡阳之汗。 2辨汗出意义 汗出是机体阴津、血液、阳气在外的病理反映，故辨汗出证对分析病机
8、、辨别证候、指导治疗、判断预后至为重要。 72.1 分析病机 太阳病误下，造成里阳虚证，若自汗出，为“津液自和”(49条)，病趋痊愈之佳兆。太阳病见“手足濈濈汗出”为转属阳明之征(190、193 条)。阳明病法多汗，反不见汗出，为正虚液亏，无津达表(201 条)。少阴病见脉紧，不应有汗，若反汗出者，为阴寒太盛，阳虚不能卫外的“亡阳”之征(283 条)。阳明病是否发黄，有否汗出是关键。若发热汗出，热有出路则不发黄；“若不得汗”(234 条)或“但头汗出，此为瘀热在里，身必发黄”(238 条)。 2.2 辨别证候 论中以汗证辨别证候者较多，仅举伤寒与中风、阳微结与纯阴结两例。太阳主一身之表，外邪侵
9、袭，太阳首当其冲，出现脉脬，头项强痛而恶寒。由于患者体质不同，其证又有有汗、无汗之别。汗出与否是辨别伤寒与中风的重要依据。尤在泾指出：“伤于寒则表实无汗，伤于风则表虚有汗。 ”故太阳病有汗为中风(12 条)，无汗为伤寒(35 条)。 8病中有无汗出亦是辨别阳微结与纯阴结的重要见证。阳微结证为阳热上蒸，必见头汗；纯阴结证，为少阴寒盛，不得有汗。故阳微结证除见恶寒表证及手足冷、心下满、口不欲食、大便硬等热结在里之证外，必有“头汗出”一症。纯阴结不汗出， “以阴不得有汗故也”(153 条)。 2.3 指导治疗 太阳病头项强痛而恶赛，若见脉浮缓，汗出者，为营卫不和之中风证，治用桂枝汤调和营卫(12 条
10、) ；证见脉浮紧，无汗而喘者，为寒邪束表之伤寒，治用麻黄汤发汗解表(35 条)。后世有“有汗不得用麻黄，无汗不得用桂枝”之说。论中也强调指出：“桂枝本为解肌，若脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”(17 条)。桂枝汤的服法，更是以汗出情况而定，如桂枝汤方后云：“温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。 ”“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。 ”“若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。 ”“服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂” 。大青龙汤为发汗峻剂，用于邪实于表、热郁于里的不汗出而烦躁证。若脉弱汗9出恶风，为表里皆虚
11、，慎不可服。故 38 条指出： “太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉弱，汗出恶风者不可服” 。 2.4 判断预后 太阳伤寒证衄乃解：太阳伤寒证热盛致衄，无论是不经用药或服药之后，热都可随汗而解，病告痊愈(47、46 条)。自汗出而愈：如太阳病误下致里虚，表虽未解，不经发汗，若患者自汗出，示体内津液已和，病将告愈(49 条) 。战汗而解：如少阳误下，造成正气虚弱，抗 邪乏力，得柴胡汤之助，使正气振奋，邪正交争，正能胜邪，必战汗而解(104、154 条)。狂汗而解：如阳明中风证，出现小便不利，骨节痛，翕翕如有热状，为水湿郁滞，郁久化热所致。这时病人正气尚强，邪正
12、交争，出现发狂之状，同时汗出，湿邪亦随汗泄，病乃愈(197 条)。冒汗而解：见于太阳病误汗下致表里俱虚证和厥阴病之戴阳证。太阳病，先下伤其里，复汗伤其表，表里俱虚，此时病人若眩冒，同时自汗出者，示表邪已解，病将自愈(95条)；厥阴病戴阳证，为阳微阴盛，若见冒汗出，说明阳气渐复，与邪相争，正胜邪劫而病愈(365 条)。汗出不止者预后不良：如伤寒六、七日不利，反在发热时下利，下利的同时若汗出不止者，说明10病已到了阴阳即将离绝之危境，预后不良。故 346 条曰：“其人汗出不止者死” 。 3汗法的运用 3.1 汗法六种 凡外感风寒，肌表受邪的太阳病证，都可用汗法祛邪。即论中所云：“病在阳，应以汗解之
13、”(145 条)。但机体素质有强弱，感邪有深浅，兼证亦各异，故具体汗法又有不同。 (1)开腠发汗法：适用于外感风寒的表实证。太阳病无汗，为风寒束表，卫阳闭塞之伤寒证。治用麻黄汤发汗解表，使邪从汗解。(2)调和营卫法：适用于外感风寒的表虚证。太阳病自汗出，为营弱卫强，营卫不和的中风证。治宜用桂枝汤调和营卫，使邪通11过微汗而解。 (3)发汗清里法：适用于寒实于表，热郁于里的病证。临床出现“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁”(38 条)等症，治用大青龙汤解表发汗，兼清里热。 (4)解表化饮法：适用于伤寒表邪不解兼心下有水气的病证。临床见“干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，
14、或喘”等(40 条)，为表寒外束，水饮内阻所致。治用小青龙汤外散寒邪，内蠲水饮。 (5)温里解表法：适用于里寒挟表热的协热下利证。 168 条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者桂枝人参汤主之” 。此为太阳病误下，导致的协热下利，因表邪未去，故用桂枝人参汤行阳解表，温中止利。 (6)助阳解表法：适用于少阴感寒的病证。如少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之(301 条)。此为少阴病里阳12已虚，复感外邪，表里皆寒，故用麻黄细辛附子汤助阳解表，使里阳振奋，驱寒外达。 3.2 汗法禁忌 阳气鼓动津液从肌表而出谓之汗，汗与津血同源异名，故阳气不足，卫
15、阳不固常自汗出的“汗家”(90 条)，及少阴病脉微的里阳虚衰证(286 条)，不可发汗者，为阳虚禁汗；“咽喉干燥”(85 条)，素患小便淋沥的“淋家”(86 条) ，不可发汗者，属津亏禁汗；素有衄血的“衄家”(88 条 )，有出血史的“亡血家”(89 条)，不可发汗者，乃血虚禁汗。他如气血两虚之久患疮疡的“疮家”(87 条)，亦不可发汗。 3.3 误汗变证 误汗指应汗而过汗，不当汗而汗，温针、烧针迫汗等导致的汗出。误汗必伤阴津和阳气，而出现一系列的临床表现。 13(1)误汗伤津液：中焦津伤可出现“ 胃中干”(71 条)；津亏于下可出现“小便难”(114、128 条)。正如 59 条所说：“小便
16、不利者，亡津液故也。 ”津伤失濡而出现“小便已阴痛”(90 条)。阴伤热炽，迫血妄行，进而出现“便血”(86 条) 。阳明误汗是导致大便硬的原因之一，如 208 条所说：“亡津液胃中干燥，故令大便硬。 ”太阳病，以熨法致大汗出，胃中水竭，可出现“不得眠”(71 条)，此即内经所云：“胃不和则卧不安” 。阴伤热炽，热邪上扰而出现“口伤烂赤”(335 条)。阳明病妄行发汗(226 条)、少阳病误用汗法(226 条)，津伤热炽而“谵语” 。阳明病若用温针迫汗，以热助热，热扰心神，则出现“惊惧，烦乱不安，不得眠”(226 条)等症。误汗伤津液，筋脉失养，可出现“痉”(87 条)， “额上陷脉急紧，直视不能臱”(88 条)等症。 (2)误汗伤阳气：伤卫阳则恶风(21 条)，伤中阳则腹胀满(363条)，伤心阳则“两耳无所闻”(75 条)， “恍惚心乱”(90 条)， “烦躁”(122 条)。
