重症肺炎的临床处理（173页）

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1、重症肺炎的临床处理 社区获得性肺炎 Community Acquired Pneumonia CAP 医院获得性肺炎 Hospital Acquired Pneumonia HAP 呼吸机相关肺炎 Ventilator Associated Pneumonia VAP 美国NNIS定义 VAP 病人必须是经气管切 开或气管插管接受支持或控制通气 机械通气时间48hr以上或停止机械通气或 去除人工气道48hr之内出现的肺炎 定义 目前尚无明确定义 过去 中毒休克性肺炎 目前 重症肺炎被普遍采用 更全面 更符合临床实际 重症肺炎并发呼吸衰竭较 休克更常见 诊断标准 SCAP的诊断标准 1 呼吸频率

2、 30次 min 2 PaO2 60mmHg 氧合指数 PaO2 FiO2 250 需要进行机械通气治疗 3 血压 90 60mmHg 4 胸片 双侧或多个肺叶受累 或入院48小时内病变 进展 50 5 少尿 尿量38 3C 低体温 90次 分 气促 30次 分 全身炎症反应综合征 SIRS 的指标 2 炎症指标 白细胞增多 12 109 L 白细胞减少 10 血浆C反应蛋白 正常值2个标准差 降钙素原 正常值2个标准差 全身炎症反应综合征 SIRS 的指标 3 血流动力学指标 低血压 收缩压 90 mmHg 舒张压 40 mmHg 或按年龄下降 2个标准差 混合静脉血氧饱和度 70 心排指数

3、 3 5 L min m2 全身炎症反应综合征 SIRS 的指标 4 器官功能障碍参数 低血氧症 氧合指数 PaO2 FiO2 300 急性少尿 尿量1 5或活化部分 凝血活酶时间 60秒 腹胀 肠鸣音消失 血小板减少 4 mg L 全身炎症反应综合征 SIRS 的指标 5 组织灌流参数 高乳酸血症 3 mmol L 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花 斑 严重脓毒症与脓毒性休克治疗 第一部分 严重脓毒症的治疗 严重脓毒症 继发于感染 和脓毒性休克 严 重脓毒症伴经液体复苏仍难以逆转的低血 压 每年影响成千上万患者 其中1 4甚至更 多患者死亡 且病死率不断升高 严重脓毒 症发病第一时间治疗的

4、及时程度及具体措 施极可能影响患者预后 A 早期复苏 B 诊断 C 抗生素治疗 D 感染源控制 E 液体疗法 F 血管加压类药物 G 正性肌力药物 H 糖皮质激素 I 重组人类活化蛋白C rhAPC J 血液制品使用 A 早期复苏 1 脓毒症所致休克的定义为组织低灌注 表现为经过最初的液体复苏后持续低血压 或血乳酸浓度 4 mmol L 此时应按照本 指南进行早期复苏 并应在确定存在组织低 灌注第一时间 而不是延迟到患者入住 ICU后实施 A 早期复苏 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括 中心静脉压 CVP 8 12 mmHg 平均动脉压 MAP 65 mmHg 尿量 0 5 ml kg h

5、 中心静脉 上腔静脉 氧饱和度 SCVO2 70 混合静脉氧饱和度 SvO2 65 1C A 早期复苏 本指南所依据的新GRADE分级系统将 推荐等级分为1 强力推荐 做或不做 2 弱度推荐 可能做或可能不做 两级 将证据 分为A 高质量随机对照研究 RCT 或荟萃 分析研究 B 中等质量RCT或高质量观 察性及队列研究 C 完成良好 设对照 的观察性及队列研究 和D 病例总结或专 家意见 低质量研究 A 早期复苏 2 严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时 复苏过程中 尽管CVP已达到目标 但对应 的SCVO2与SvO2未达到70 或65 时 可 输入浓缩红细胞达到红细胞压积 30 同 时 或者

6、输入多巴酚丁胺 最大剂量为20 g kg min 来达到目标 2C B 诊断 1 如果在得到培养结果之后再使用抗生素 不会给患者带来有临床意义的延误 我们推 荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培 养标本 为更有效地培养得到病原微生物 推荐对患者至少采集两处血液标本 即经皮 穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处 的血液标本 B 诊断 在未及时应用抗生素不会给患者带来有临 床意义的延误的前提下 应尽可能在使用抗 生素之前留取其他培养标本 包括尿液 脑 脊液 伤口 呼吸道分泌物或可能为感染 源的其他体液 1C B 诊断 2 推荐为患者进行快速及时的影像学检查 以早期确定潜在的感染病灶 一旦明确了

7、感染病灶的存在 就应立即取得其标本 但有些患者由于病情不稳定而不能接受有 创操作或无法被转运至ICU 此时床旁超声 是最有效的方法 1C C 抗生素治疗 1 推荐在确认脓毒性休克 1B 或严重脓毒 症尚未出现脓毒性休克 1D 时 在1小时内 尽早静脉使用抗生素治疗 在应用抗生素之前留取合适的标本 但 不能为留取标本而延误抗生素的使用 1D C抗生素治疗 2a 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对 抗所有可疑为病原微生物 细菌和 或真菌 的一种或多种药物 并且渗透到导致脓毒症 的感染病灶中的药物浓度足够高 1B 2b 推荐每天评价抗生素治疗方案 以达到 理想的临床治疗效果 防止细菌耐药产生 减少毒性

8、及降低费用 1C C 抗生素治疗 2c 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严 重脓毒症患者 建议采取联合治疗 2D 2d 建议对中性粒细胞减少症患者进行经验 性的联合治疗 2D 2e 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗 时 建议联合治疗不超过3 5天 一旦找到病 原 应选择最恰当的单一治疗 2D C抗生素治疗 3 推荐疗程一般为7 10天 但对于临床治 疗反应慢 感染病灶没有完全清除或免疫 缺陷 包括中性粒细胞减少症 患者 应适当 延长疗程 1D C 抗生素治疗 4 如果患者现有的临床症状被确定由非感 染性因素引起 推荐迅速停止抗生素治疗 以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作 用的风险 1D

9、D 感染源控制 1a 对一些需紧急处理的特定感染如坏死 性筋膜炎 弥漫性腹膜炎 胆管炎 肠梗 死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断 1C 在症状出现6小时以内完成 1D D 感染源控制 1b 应对所有严重脓毒症患者进行评估 确 定是否有可控制的感染源存在 控制手段 包括引流脓肿或局部感染灶 感染后坏死 组织清创 摘除可引起感染的医疗器具 或对仍存在微生物感染的源头控制 1C D 感染源控制 2 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为 潜在感染灶者 最好待明确划分有活力组织 和坏死组织之后 再进行干预 2B D 感染源控制 3 在需要进行病原学治疗时 推荐采用对 生理损伤最小的有效干预措施 例如对脓肿

10、 进行经皮引流而不是外科引流 1D D 感染源控制 4 在建立其他血管通路后 应立即去除那 些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染 灶的血管内器具 1C E 液体疗法 1 推荐用天然 人工胶体或晶体液进行液体 复苏 目前没有证据支持某种液体优于其 他液体 1B E 液体疗法 实验表明使用白蛋白是安全的 并与晶体液 等效 使用胶体液可明显降低死亡率 P 0 09 既往一些关于ICU患者的小规 模研究的荟萃分析表明 晶体和胶体复苏效 果没有差异 要达到同样的治疗目标 晶体 液量明显多于胶体液量 晶体液更便宜 E 液体疗法 2 推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP 至少达到8 mmHg 机械通气患者需

11、达到12 mmHg 之后通常还需要进一步的液体治 疗 1C E 液体疗法 3a 推荐采用液体冲击疗法 持续补液直 到血流动力学 例如动脉压 心率 尿 量 得到改善 1D E 液体疗法 3b 对疑有血容量不足的患者进行液体冲 击时 在开始30分钟内至少要用1000 ml晶 体液或300 500 ml胶体液 对脓毒症导致 器官灌注不足的患者 须给予更快速度更大 剂量的液体治疗 参考最初的复苏指南 1D E 液体疗法 3c 在只有心脏充盈压 CVP或肺动脉楔压 增加而没有血流动力学改善时 应降低补 液速度 1D F 血管加压类药物 1 推荐将MAP保持在 65 mmHg 1C 在低血容量没有得到纠正

12、时 就应使 用血管加压类药物以保证低血压时的血 流灌注 使用去甲肾上腺素时应逐渐加 量直到MAP达到65 mmHg 才能维持组 织灌注 另外 在制定MAP治疗目标时 应考虑到患者以前存在的并发症 F 血管加压类药物 2 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正 脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物 在建立中心静脉通路后应尽快给药 1C F 血管加压类药物 3a 不建议将肾上腺素 去氧肾上腺素或 抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加 压药物 2C 0 03 U min的抗利尿激素联 合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素 等同 F 血管加压类药物 3b 如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明 显 建议将肾上腺

13、素作为首选药物 2B F 血管加压类药物 4 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保 护药物 1A 一项大的随机临床试验和荟萃分析表 明 在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作 用时未发现明显差异 因此 目前尚无 证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能 F 血管加压类药物 5 推荐在条件允许情况下 尽快为需要血 管升压药物的患者建立动脉通路 1D 在休克时 动脉导管测血压更准确 数据 可重复分析 连续的监测数据有助于人们根 据血压情况制定下一步治疗方案 G 正性肌力药物 1 在出现心脏充盈压升高 心输出量降低 提示心肌功能障碍时 应静脉滴注多巴酚丁 胺 1C 当患者左心室充盈压及MAP足够高 或临 床评估液体复苏

14、疗法已充分 而同时测量 到或怀疑低心输出量时 多巴酚丁胺是首选 的心肌收缩药物 G 正性肌力药物 如果没有监测心输出量 推荐联合使用一种 心肌收缩药 血管加压药如去甲肾上腺素或 多巴胺 在能够监测心输出量及血压时 可单独使用 一种血管加压药如去甲肾上腺素 以达到目 标MAP和心输出量 G 正性肌力药物 2 反对使用增加心指数达超常水平的疗法 两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的 大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁 胺将患者氧输送提高到超常水平有益 H 糖皮质激素 1 对于成人脓毒性休克患者 建议静脉氢 化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管 加压药治疗不敏感的患者 2C H 糖皮质激素 法国一项

15、关于对血管加压药无反应的脓毒性休 克患者的多中心 随机对照研究显示 肾上腺机 能相对不全 定义为给ACTH后皮质醇升高 9 g dl 患者的休克逆转率显著升高 死亡率显著降 低 而一项欧洲多中心试验 CORTICUS 则未显 示激素治疗可降低脓毒性休克患者的死亡率 这可能是由于法国试验纳入的仅为对加压药治 疗无反应的患者 而CORTICUS试验未考虑这一 因素 H 糖皮质激素 由于缺乏明确证据表明激素降低患者死亡 率 且具有显而易见的副作用 因此专家同 意降低其推荐级 附录B 在对液体复苏 和血管加压药治疗不敏感的脓毒症患者中 是否应用激素 专家们存在较大争议 而对 液体复苏和血管加压药治疗敏

16、感的患者则 倾向于不用 H 糖皮质激素 2 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒 症患者亚群的鉴别 不建议行ACTH兴奋 试验 2B H 糖皮质激素 虽然有一项试验显示对ACTH无反应的患 者比有反应者从激素治疗中获益的可能性 更大 但不管ACTH结果如何 所有试验患者 都有获益 并且对激素应用和ACTH试验间 潜在相互作用的观察未显示统计学差异 H 糖皮质激素 最近一项多中心研究未发现有反应者和无 反应者之间的差异 目前的糖皮质激素免 疫测量结果可能过高或过低地估测了皮质 醇的实际水平 从而影响了对患者 有反应 或 无反应 的判断 H 糖皮质激素 3 如果可获得氢化可的松 就不建议选 用地塞米松 2B 尽管我们既往经常建议在进行 ACTH兴奋试验前使用地塞米松 但我们 不再建议在这种情况下进行ACTH试验 并且 地塞米松能导致即刻和延长的 HPA轴抑制 H 糖皮质激素 4 如果不能获得氢化可的松 且替代的激 素制剂无显著盐皮质激素活性 建议增加每 日口服氟可的松 50 g 如果使用了氢化 可的松 则氟可的松可任意选择 2C 由于氢化可的松有内在盐皮质激素活 性 因此对于是否加用氟可的松还有