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1、胸腰椎爆裂性骨折的治疗 Treatment of Thoracolumbar Fractures 1 胸腰椎爆裂性骨折 n爆裂性骨折 占 胸腰椎骨折 58 81 n高能量损伤 n神经功能损害 30 90 n后凸畸形 2 后凸畸形 n临床表现 n疼痛 n神经损害 n发生率 n国外 7 6 10 4 n国内 3 国内报道 n王清 等 胸腰椎骨折伴截瘫后路椎弓根内固定术后的 前路翻修术 中华创伤杂志2006 22 353 356 n21例中16例神经功能改善 n钱邦平 等 后外侧融合对胸腰椎爆裂型骨折疗效的影 响 中华创伤杂志 2006 22 121 125 n30例翻修手术 n徐宝山 等 经后路短
2、节段内固定治疗胸腰椎爆裂型骨 折的远期疗效 中华骨科杂志 2002 641 647 n68例平均随访8年 矫正丢失12 0 内固定失败8 例 4 后凸畸形的原因 椎间盘塌陷 5 自然史 n127例随访3 12年 n后凸矫正丢失度与椎体粉碎 程度有显著相关性 n椎体粉碎程度严重者不能有 效防止椎间盘塌陷及矫正角 度丢失 n椎体粉碎 n椎管狭窄 n后凸畸形 非手术治疗 6 骨折原因 7 骨折原因 8 骨折原因 9 10 11 脊柱外科最具争议领域之一 n争议 n机制 n诊断 n治疗 n存在问题 n缺乏系统研究 n缺乏高质量研究 12 Denis F The three column spine a
3、nd its significance in the classi fication of acute thoracolumbar spinal injuries Spine 1983 8 817 831 三柱理论 13 Denis分类 14 骨折与三柱损伤的关系 骨折类型 前柱损伤 中柱损伤 后柱损伤 压缩骨折 压缩 无 无或牵张 爆裂骨折 压缩 压缩 无 安全带损伤 无或压缩 牵张 牵张 骨折脱位 压缩 旋转 牵张 旋转 牵张 旋转 或剪切 或剪切 或剪切 15 AO分类 nA B C 3型 n55个亚组 n复杂 重复性不理想 16 载荷分享 n损伤严重 nYes 前路 nNo 后路 n根
4、据 n椎体粉碎 n椎管狭窄 n后凸畸形 n评分 6 后路 n评分 7 前路 17 骨折稳定性分析 压缩性骨折 n多数为稳定性 骨折 n后柱损伤 不 稳定性骨折 18 骨折稳定性分析 爆裂性骨折 n中柱损伤 nAO分类中分 属A3组和C型 n稳定程度差异 大 19 骨折稳定性分析 屈曲牵张性骨折 n多为三柱损伤 nAO分类 B型 骨折 20 骨折稳定性分析 骨折脱位 n损伤机制复杂 n稳定性差 21 对于稳定性的思考 n早期 n恢复脊柱解剖结 构的完整性和稳 定性 n为神经功能恢复 创造有利条件 n晚期 n无不愈合 n无不融合 n无内固定失败 n无明显后凸畸形 矫正丢失 22 1970s 非手术
5、治疗 23 手术 vs 非手术 n缺乏高质量的 随机对照研究 24 n椎体粉碎程度 严重者不能有 效防止椎间盘 塌陷及矫正角 度丢失 非手术治疗 25 1980s n三柱理论 n爆裂性骨折 的定义 n后路内固定手术 26 间接复位与内固定 椎弓根螺钉系统 n矫正力相应增大 n保证了内固定的稳定性 n节段融合 27 间接复位与内固定 椎弓根螺钉系统 n术前充分了解前 中柱的稳定性 以保证手术成功 率 n避免手术后进行 性椎体塌陷及脊 柱后凸畸形 28 29 后路手术 不能完全避免后凸畸形 30 后路手术 内固定失败 后凸畸形 31 32 前路及前后路联合手术 创伤较大 33 期待高质量的研究 3
6、4 胸腰椎爆裂性骨折治疗 n载荷分享评分 n唯一评价椎体粉碎程度的评分 n能否全面应用 35 采用载荷分享评分指导 胸腰椎爆裂性骨折的治疗 n载荷分享评分 与稳定性负相 关 n载荷分享评分 应用的可靠性 36 采用载荷分享评分指导 胸腰椎爆裂性骨折的治疗 n载荷分享评分应用的可靠性 n观察者间 n观察者内 37 非手术治疗 n正方 n无手术并发症及危 险 n同样可复位 n神经功能恶化罕见 n椎管重建 n反方 n不利于早期康复 n后期容易发生后 凸畸形 n脊髓空洞 n椎管重建 骨折 块大时 38 非手术治疗 n回顾性分析127例 n随访3 7年 n结果 LKC与载荷分 享评分相关显著 n其中椎体
7、粉碎程度与 载荷分享评分相关显 著 n 例需要再手术者有 例 39 椎管重建及其意义 n回顾性分析 n未治疗7例 n非手术治疗16例 n手术治疗8例 n结果 n椎管重建 n意义 n无神经损害非手术治疗 n远期 40 载荷分享评分可用于非手术与手 术适应证选择 n提示 后凸畸形发生主要是由于椎间 盘塌陷 n提示 部分病例可能不需要融合 n提示 部分病例即使融合也可能塌陷 41 随机对照前瞻性研究 n载荷分享评分 7 n前路钉板系统固定 n后柱损伤 VS无后柱损伤 n支撑性植骨VS钛网 n不需要联合 手术 42 随机对照前瞻性研究 n载荷分享评分 6 n后路短节段椎弓根螺钉 固定 n不植骨 VS
8、后外侧植骨 n不需要植骨 43 理想的治疗 n骨折严重程度 轻 n治疗 后路手术 不融合融 合 前路手术前后路手术 重 非手术 44 关于神经学稳定 n非手术 神经 功能恶化罕见 n完全性 vs 不完全性 n稳定性判断 n以力学稳定性 为主 n必要时结合神经 稳定性判断 n神经损害进行 性加重 45 基于临床治疗决策的 影像学方案优化 n椎管狭窄程度 n平片 矢状径 nCT 矢状径 nCT 面积 平片能否代替CT 46 基于临床治疗决策的 影像学方案优化 n结果 nCT比平片可靠 nCT 矢状径可代 替CT 面积 平片能否代替CT 47 基于临床治疗决策的 影像学方案优化 平片能否代替CT n
9、平片易将压缩性骨折误诊为爆裂性骨折 n但误诊率随经验增长而降低 n采用X线平片进行载荷分享评分与CT符合率 为56 n椎体粉碎程度最易被低估 48 基于临床治疗决策的 影像学方案优化 MRI评价韧带损伤 n结果的可靠性 n与神经损害的相关性 n与载荷分享评分的相关性 49 基于临床治疗决策的 影像学方案优化 nSpine 2008 nJ Trauma 2009 nEur J Radiol 2008 nCT 手术 nMRI 50 手术时机 n肺部并发症 非手术 手术 n住院时间 非手术 手术 n神经功能恢复率 非手术 手术 n后凸畸形 非手术 手术 n疼痛程度 非手术 手术 n呼吸系统并发症及泌
10、尿系统感染 与手术时 机无相关性 n入院时ISS评分及手术时机 与神经功能 恢复率无相关性 51 n紧急手术 绝对适应证 神经功 能损害进行性加重 n合并不完全脊髓损伤的骨折脱位 尽早行确定性手术 n患者全身情况评估 手术治疗利弊 的权衡 不应机械界定一味强调早 期手术 n首先处理危及生命的损伤 n患者尚未复苏或血流动力学不稳 定时应考虑延迟手术 52 n手术时机 不应一 味强调早期手术 n手术方式 同单纯 胸腰椎骨折无根 本区别 53 治疗方案 n载荷分享评分 n3 n4 n5 n6 n7 n8 n9 n影像学检查 n治疗 n非手术 n后路手术 椎体粉碎 为3分时可考虑融合 n前路手术 nX片 CT 54 实施效果 n治疗176例 n无明显后凸畸形发生 n 矫正丢失 3 n无内固定失败 n疗效满意 55 小 结 n椎间盘塌陷是导致后凸矫正角度丢 失的主要因素 n椎间盘塌陷主要取决于椎体的粉碎 程度 n以防止椎间盘塌陷为主要目的 根 据椎体粉碎程度选择治疗 56 AO Spine Classification nA3nA4 57 谢 谢 58 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好 59
