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1、失眠的诊疗进诊疗进 展 失眠的定义义 通常指患者对睡眠时间和 或质量不满足并影响日间社会功 能的一种主观体验 失眠表现为入睡困难 入睡时间超过30分钟 睡眠维持障 碍 整夜觉醒次数 2次 早醒 睡眠质量下降和总睡眠时 间减少 通常少于6小时 同时伴有日间功能障碍 神经病学会睡眠障碍学组 中国成人失眠诊断与治疗指南 中 华神经科杂志 2012 45 7 534 540 失眠的分类类 按病程分 u急性失眠 病程 1个月 u亚急性失眠 病程 1个月 85 1 睡眠日志 睡眠日志提问表格 睡前完成早晨完成 睡眠 记录 日期 今天饮 用的咖 啡因饮 料 0 无 20 min的 运动 就寝 前活 动 助眠
2、药物 酒类 注明时间 昨晚就 寝时间 PM A M 今晨起 床时间 PM A M 昨晚上 床后多 长时间 入睡 min 睡眠中 醒来几 次 昨晚 总睡 眠时 间 h 早晨 醒来 后自 我感 觉 第1天 星期 日期 早晨 下午 晚餐后 早晨 下午 就寝 前3h内 次 h 精力 充沛 精力 部分恢复 疲乏 第2天 星期 日期 早晨 下午 晚餐后 早晨 下午 就寝 前3h内 次 h 精力 充沛 精力 部分恢复 疲乏 第3天 星期 日期 早晨 下午 晚餐后 早晨 下午 就寝 前3h内 次 h 精力 充沛 精力 部分恢复 疲乏 第4天 星期 日期 早晨 下午 晚餐后 早晨 下午 就寝 前3h内 次 h
3、精力 充沛 精力 部分恢复 疲乏 多导睡眠监测多不用于对失眠患者的常规评价 如怀疑患者有睡眠呼吸暂停综合征 周期性肢体运动性疾病或者异态睡眠 进行 PSG检查会有所帮助 2003AASM实践参数对PSG在失眠中的作用进行了说明 当 失眠 初次诊断不明确 治疗失败 无论行为因素影响还是药物作用 或者伴发暴力或攻击行为的突然 觉醒时 建议进行多导睡眠监测检查 指南 失眠患者的典型PSG发现包括睡眠潜伏时间延长 30min TST 总睡眠时间 减 少 WASO 开始入睡后再清醒时间 增加和睡眠效率 TST 100 TBT 下降 还能 够观察到快速眼球运动 REM 睡眠潜伏时间延长 觉醒指数增高 N1
4、期睡眠增加 N3期睡眠减少 矛盾性失眠的患者 客观睡眠异常明显不如患者报告的情况那样严重 这样的患 者常诉说很少或者根本没有睡眠 可是随后的PSG提示TST仅有轻度或中度的下降 在一些心理生理性失眠的患者中 可以见到 逆首夜效应 他们在睡眠中心的 睡眠质量要好于在家里的情况 在完成PSG检查后 让所有的患者完成问卷调查评价主观睡眠情况 包括TST 睡 眠潜伏时间和睡眠质量 非常重要 2 多导睡眠监测 3 体动仪 客观 体积小 佩戴方便 不受实验室空间制约 真实反映平日自由活动 长时间记录 24h 30天 感光性 防水性 事件标记功能 多参数计算 可扩展性 近年针对 体动仪 和PSG的文章数量
5、体动仪 的发展 应用始于1970 s 第一代体动仪 单轴加速体动仪 探测某阈值范围内的活动 对小幅度活动不敏感 体动仪 的发展 三轴体动记录 轻便 防水 感光 事件标记 可置于腕 踝 躯干等 可存贮数周的数据 无线传输 佩戴感应应 可显示超过24h的连续体动图 数据 1 可反映醒 睡模式 估算睡眠潜伏期 总睡眠时间 清 醒次数 睡眠效率 2 评估生物节律 3 提供生理活动参数 如活动计数 向量幅度 能量消耗 计步 活动强度水平 代谢当量等 数据分析 体动议在睡眠医学中的作用 辅助测定正常健康成人和某些特殊人群的睡眠模式 避免首夜效应 配合使用睡眠日志 和 或照护者观察 睡眠卫生不良 注意 不同
6、仪器 不同数据采集标准 不同判读公式对同 一活动的监测结 果可有差别 科研中应对采用的算法予以说明 临床和科研一定要有睡眠医生判读和报告 广安门医院 南区 睡眠监测 对照 人体在睡眠期间的活动主要受自主神经支配 不同睡眠阶段交感和副交感神经 系统的拮抗变化规律不同 而心率又是受交感和副交感神经调控比较明显的生 理信号 因此心率必然能反映睡眠状态的变化 Thomas 等提出了一种测量睡眠中HRV的新方法 心肺耦合算法 CPC 研 究结果显示 ECG 与EDR 在高频区域的强相关对NREM 期间的正常呼吸和稳 定睡眠阶段 在低频区域的强相关对应反复发生的睡眠呼吸事件 仪器规格 o 直径 5 2cm
7、 o 高度 1 5cm o 重量 22g 美国专利 US8 103 483 US8 280 501 美国FDA医疗认证 K070855 K112573 CPC技术相关医学论文已发表几十篇 其中十余篇发表在睡眠医学顶级学术期刊 Sleep 和 Sleep Medicine 4 心肺耦合 CPC 睡眠检测 技 术 实际 案例验证 CPC 睡眠检测是有效 安全的方法 在美国由两万多个案例取证所得 在台湾也有实际使用案例 2012 2013年 台大附属医院健康管理中心 用CPC对700人进行了睡眠筛查 发现中 重度睡眠呼吸暂停症患者有50例 转诊到 台大附属医院睡眠中心做PSG检查 最后确 诊45例
8、CPC 睡眠质量测评系统的优势 可有效效检测睡眠品质 体积小 无导线 针对呼吸暂停症 能区分中枢型与阻塞性 病例 黄某 女 45岁 主诉 自述20年近乎没睡过觉 睡着和醒 着差不多 发生的事情全知道 矛盾性失眠症 2005年的国际睡眠障碍分类法 The Internatipnal Classificationg of Sleep Disorders 2 ICSD 2 提出了失 眠症的一种亚型 矛盾性失眠症 又称为睡眠知觉障碍 主 观性失眠症 假性失眠症等 基本特征 患者主诉患有严重失眠 但缺乏睡眠紊乱 的客观 证据 日间功能受损状况与患者所述的睡眠缺失程度不成比 例 矛盾性失眠症的流行病学 矛
9、盾性失眠症在人群中流行病学资料不详 国外有报道该病 在失眠症患者中发病率少于5 最近 一项多中心的研究显示 在216例原发性或继发性失眠患者中有6 6 是矛盾性失眠 矛盾性失眠症患者中性别差异不详 有学者认为在女性中发 病率高 在青年和中年人中多见 少见于儿童和少年 患者多 于青年或中年时期起病 持续数月 数年不等 症状大多不会 有明显变化 但有些患者的客观睡眠模式可逐渐恶化 也有学 者认为矛盾性失眠症是生理心理性失眠的前期临床表现 抑 郁性格 神经质和中枢神经系统的过度激活的人群易于罹患 矛盾性失眠症 American Academy of Sleep Medicine The Intern
10、ational Classification of Sleep Disorders Diagnostic and Coding Manual S 2nd Ed W estchester 2005 矛盾性失眠诊断标准 患者的症状符合失眠标准 失眠病程至少 个月 符合下列1条或多条标准 a 很长时间在多数夜晚很少或没有睡眠 罕有夜晚能够拥有相对正常的睡眠 b 一周或数周睡眠日记可以发现 患者平均睡眠时间明显低于与已发表的考虑年龄因素 形响的正常值 患者在每周指定观察的几晚经常没有睡眠 可是通常情况下 患者在 没有睡眠的夜晚之后却不需要小睡 c 患者的PSG等客观结果与睡眠主诉或睡眠日记等主观睡联评
11、估结果始终不相符 至少存在下列1项 a 在大多数夜晚 患者彻夜不断地或基本不断地注意环境刺激 b 患者述说其在大多数情况下 整夜都保持侧卧的体位 进行有意识的思考或默想 患者诉说的日间功能损害表现与其他类型失眠患者基本一致 如果存在如患者所述的 极度睡眠剥夺 那么其日间功能损害程度远没有预期严重 患者没有诉说白天会突然 出理强烈困意需要睡眠 定向力障碍或者因为警觉性或警惕性显著下降导致事故 甚 至患者诉说在随后的夜晚仍没有睡眠 睡暇紊乱不能用另一种睡眠疾病 内科或神经科疾病 心理疾病 药物 或者某些物 质滥用更好地解释 矛盾性失眠症的鉴别诊 断 1 适应性失眠症 急性失眠症 适应性失眠症继发于
12、紧张性刺激后 时 间较短 通常几天到几周 病程短于3个 月 PSG监测睡眠效率降低 微觉醒和觉 醒次数增多 刺激因素消除后 睡眠恢复 正常 矛盾性失眠症病程较长 至少持续 1个月 环境刺激因素消除后仍不能缓解 PSG监测与无睡眠障碍主诉的正常人 在总睡眠时间 睡眠潜伏期和觉醒时间 并无明显不同 2 心理生理性失眠症 心理生理性失眠症生理觉醒程度高 患者多存在情绪异常 心理学测试问卷 或量表提示患者抑郁或者焦虑症状明显 日间功能下降 PSG监测睡眠效率降低 睡眠结构改变明显 缺乏有效治疗容易 导致抑郁症或需要长期服用镇静安眠药 物 矛盾性失眠症患者心理学测试问卷 或量表结果与PSG监测无明显异常
13、 日间 功能损伤不明显 3 特发性失眠症 特发性失眠症在儿童期发病 终身患 病 无缓解阶段 疾病 精神因素和药物 可以加重患者病情 PSG监测睡眠效率 降低 矛盾性失眠症多于青中年起病 症 状大多改变不明显 少数可以恶化 PSG 监测无明显异常 4 精神疾病继发性失眠 本病特征是失眠由精神疾病所致 失眠 是基础性精神疾病的临床表现 二者有 着共同的病程和消长规律 心理问卷和 量表测试多存在明显异常 同时符合精 神疾病的诊断 如抑郁症等 矛盾性失眠 症的心理问卷和量表测试大多正常或轻 度异常 矛盾性失眠的治疗 推荐失眠的认知行为疗法 CBTI 药物治疗 或者同时采 用两种方法 矛盾性失眠的治疗
14、关于矛盾性失眠症的治疗方法报道较少 还没有系统的治疗 指南 目前多应用镇静催眠药物进行治疗 但尚无定论 等认为矛盾性失眠症不仅是一种睡眠紊乱性 疾病 而且是一种心理疾病 应用苯二氮艹类药物基础上合并 应用奥氮平成功的治愈一例患者 等编写的 睡眠 医学原理与实践 中指出 在失眠患者和正常人中研究认为 三唑仑和唑吡坦能够改善某些失眠症患者的睡眠知觉 对正 常人的睡眠知觉无明显影响 提示这两种药物可能对矛盾性 失眠症患者治疗有效 等认为矛盾性失眠症患者对睡眠状态的认知错 误 他们的心理特征对诊断与治疗非常重要 因此认知心理 疗法是矛盾性失眠症首选疗法 它是通过让患者认识到对睡 眠状态的歪曲认知是导致
15、失眠的重要原因 而改善患者的睡 眠质量的一类治疗方法 通过让患者了解 的监测结果 引导患者倾诉自我感觉 成功治愈一名严重的矛盾性失眠症 患者 此外 和 训练矛盾性失眠 症患者对睡眠状态的认知 训练后患者对主观认知心理疗法 也可以结合其他疗法 包括睡眠限 制疗法 刺激控制疗法 放松治疗 针灸治疗等 报道一例严重的矛 盾性失眠症患者经安眠药及抗抑郁治疗失败后经过 次电休 克治疗成功 失眠的干预方式 a 对于急性失眠患者宜早期治疗 b 对于亚急性或慢性失眠患者 无论是原发还是继发在应 用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗 即使是那些已 经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此 c 针对失眠的有效心
16、理行为治疗方法主要是认知行为治疗 d 针对不同人群 也可采用相应的治疗 如饮食疗法 芳 香疗法 按摩 音乐疗法 顺势疗法 光照疗法等 e 传统中医学治疗失眠的历史悠久 本人倡导失眠患者与 医生的互动治疗 f 应强调睡眠健康教育的重要性 失眠的心理行为治疗 1 睡眠卫生教育 1 睡前数小时 一般下午4点以后 避免使用兴奋性物质 咖啡 浓茶或吸烟等 2 睡前不要饮酒 酒精可干扰睡眠 3 规律的体育锻炼 但睡前应避免剧烈运动 4 睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物 5 睡前至少1h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易 引起兴奋的书籍和影视节目 6 卧室环境应安静 舒适 光线及温度适宜 7 保持规律的作息时间 2 松弛疗法 3 刺激控制疗法 4 睡眠限制疗法 5 认知行为治疗 中国成人失眠诊断与治疗指南推荐的组合治疗方 式 首选CBTI和非苯二氮卓类 或褪黑素受体激动剂 组合治疗 如果短期控制症状则逐步减停非苯二 氮卓类药物 否则将非苯二氮卓类改为间断用药 治疗全程保持CBTI干预 失眠的综合于预 传统 中医学治疗 失眠在中医学称之为 不寐 中医治疗失眠以 整体观念 辨证论治 作
