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1、炎症性肠病炎症性肠病 inflammotaryinflammotary bowel disease bowel disease IBDIBD 西安交通大学第一医院消化内科西安交通大学第一医院消化内科 宋政军宋政军 炎症性肠病 炎症性肠病 IBDIBD 是一类原因不明的 以慢性炎症为 特征的肠道炎性疾病 包括包括 克罗恩病 Crohn s disease 溃疡性结肠炎 ulcerative colitis 溃疡性结肠溃疡性结肠 ulcerative colitisulcerative colitis UCUC 一 概一 概 述述 introductionintroduction 定义定义 def
2、initiondefinition 是一种病因不明的慢性非特异性溃疡性 直肠和结肠炎 l l 好发部位 好发部位 大肠 直 乙状结肠 l l 病理改变 病理改变 以溃疡形成为特征 l l 临床表现 临床表现 腹泻 粘液脓血便 腹痛 里急后重 流行病学流行病学 epidemiologyepidemiology 发病率发病率 incidenceincidence 地区差异 欧美多见 亚非少见 我国 发病率低且轻 种族差异 白种人 有色人种 犹太人 非犹太人 发病年龄发病年龄ageage 20 40岁 65 发病性别发病性别sexsex 男女几乎相等 二 病因与发病机制二 病因与发病机制 etiol
3、ogy and pathogenesisetiology and pathogenesis 病因与发病机制病因与发病机制 目前不明 感染因素 infectious factors 遗传因素 hereditary factors 精神因素 psychogenic factors 免疫异常 immune disorders 感染因素感染因素 infectious factorsinfectious factors 大大肠肠肠肠杆菌杆菌 病毒可能性最大病毒可能性最大 难难难难辨梭状芽辨梭状芽孢孢孢孢杆菌毒素杆菌毒素 遗传因素遗传因素 hereditary factorshereditary fact
4、ors 种族差异 家族多发 单卵双胎发病一致性 HLA DR2 患者频率 普通人 HLA B27基因 免疫异常免疫异常 immune disorders 依 据 伴肠外自体免疫性疾病表现 自身抗体 免疫复合物 淋巴细胞间接细胞毒作用 结肠病变中淋巴 浆 巨核和肥大细胞 肾上腺皮质激素治疗可缓解 发病发病机制机制 结肠粘膜上皮细胞 粘膜的通透性改变 抗原进入肠粘膜 抗体 细胞因子 炎症介质 氧自由基 免疫反应与炎症变化免疫反应与炎症变化 损害肠粘膜损害肠粘膜 分泌异常粘液糖蛋白分泌异常粘液糖蛋白 精神因素精神因素 psychogenic factorspsychogenic factors 属心
5、身性疾病 依据 精神紧张 劳累可诱发 常有精神抑郁和焦虑表现 机制 大脑皮层功能障碍 植物神经 意义 本病的诱因或继发表现 三 病三 病 理理 pathologypathology 病理 pathology 好发部位好发部位 locationlocation 大肠 直肠 乙状结肠 病变分布病变分布 distributiondistribution 连续性分布 粘膜及粘膜下层 病变特点病变特点 早期 早期 弥漫充血 水肿 灶状出血 粘膜细颗粒状 质脆 易出血 广泛浅小溃疡 后期 后期 炎性息肉 polyps 粘膜萎缩 artophic 肠腔狭窄 stricture 结肠癌变 carcinogen
6、esis 组织学组织学 炎性细胞浸润 肠腺隐窝脓肿 糜烂 溃疡 小 结 部位 大肠 直肠 乙状结肠 分布 连续性 粘膜和粘膜下层 特点 早期 弥漫细颗粒状 质脆 易出血 广泛浅小溃疡 后期 炎性息肉 粘膜萎缩 肠腔狭窄 结肠癌变 组织学 炎性细胞浸润 肠腺隐窝脓肿 四 临床表现四 临床表现 Clinical manifestationsClinical manifestations 临床特点临床特点 characterastic 慢 chronic 起病多数缓慢 少数急起病 偶暴发 长 long 病程长 呈慢性经过 反复 repeated 发作期与缓解期交替或逐渐加重 发作诱因 精神刺激 劳累
7、 饮食失调 感染 手术 消化系表现消化系表现 digestive manifestationsdigestive manifestations 1 腹泻 diarrhea 机制 炎症 肠蠕动 肠吸收障碍 程度 轻 2 3次 d 或腹泻便秘交替 重 数十次 d 性质 粘液脓血便 常伴里急后重 tenesmus 腹痛 abdominal pain 部位 左下或下腹部 程度 轻 中度 性质 阵发性 痉挛性 规律 疼痛 便意 便后缓解 其它症状 other 腹胀 食欲 恶心 呕吐 体征 signs 轻 中型 左下腹压痛 增厚乙状结肠 重 暴发型 鼓肠 腹肌紧张 压痛 反跳痛 全身表现全身表现 gene
8、ral manifestationsgeneral manifestations 发热 fever 较少见 中重型 低或中度发热 暴发型 高热伴全身中毒症状 营养障碍 malnutrition 衰竭 消瘦 贫血 水电平衡紊乱 低蛋白血症 肠外表现肠外表现 extraintestinalextraintestinal manifestations manifestations 眼睛 虹膜睫状体炎 葡萄膜炎 口腔 口腔溃疡 皮肤 结节红斑 坏疽性脓皮病 关节 杵状指 关节炎 血管 血管炎 胆道 硬化性胆管炎 肝脏 慢性活动性肝炎 临床分型临床分型 根据病程经过 初 发 型 慢性复发型 慢性持续型
9、急性暴发型 根据病变范围 直 肠 直肠乙状结肠 左半结肠 右半结 肠 全结肠 根据病情 腹泻 便血 T P Hb ESR 轻度 6次 d 重 37 7 90 30 根据病期 活动期 缓解期 五 并发症五 并发症 complicationscomplications 中毒性巨结肠 toxic megacolon 最严重的并发症 多见于暴发型或重症 机制 病变严重 累及肌层与肌间神经从 诱因 低钾 钡剂灌肠 抗胆碱药或鸦片酊 临床表现 症症 状状 毒血症 脱水 电解质紊乱 体体 征征 鼓肠 压痛 肠鸣音消失 血常规 血常规 WBC显著 腹平片 腹平片 结肠扩张 结肠袋消失 预后 很差 易穿孔 死亡
10、率高 结肠结肠癌变癌变 carcinogenesiscarcinogenesis UC癌变率 国外 5 10 国内 0 8 多发生于 病程长 病变广泛者 其他 大出血 bleeding 肠穿孔 perforation 肠梗阻 oberstruction 瘘 管 fistula 肛周病变 五 五 实验室和其它检查实验室和其它检查 laboratory studieslaboratory studies 血液检查血液检查 hemologichemologic tests tests 血常规 贫血 WBC ESR和C反应蛋白 血清白蛋白 1和 2球蛋白 电解质紊乱 PT 延 长 粪便检查粪便检查 s
11、tool examinationstool examination 肉眼 粘液脓血便 镜下 红 白细胞 巨噬细胞 病原学检查 阴性 结肠镜检查结肠镜检查colonoscopy colonoscopy 有重要诊断价值 早期 弥漫细颗粒状 质脆易出血 广泛浅小溃疡 后期 炎性息肉 结肠袋消失 肠腔狭窄 结肠癌变 组织学 炎性细胞浸润 糜烂溃疡 肠腺隐窝脓肿 结肠回盲部 回盲瓣 结肠回盲部 回盲瓣 正常结肠粘膜正常结肠粘膜 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 X X线钡剂灌肠线钡剂灌肠 radiographyradiography 急性期 粘膜粗乱及颗粒样改变 肠管边缘呈毛刺状 锯齿
12、状 多发性浅龛影或小充盈缺损 后 期 结肠袋消失 肠管缩短 铅管状 lead pipe sign 注意 重症或暴发型者不宜作此检查 六 六 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 diagnosis and differential diagnosisdiagnosis and differential diagnosis 诊断依据 诊断依据 19931993年全国诊断标准年全国诊断标准 临床表现临床表现 持续或反复发作粘液脓血便 全身表现 肠外表现 结肠镜检结肠镜检 直 乙状结肠弥漫充血 水肿 粘膜细颗粒状 质脆 易出血 广泛浅小溃疡 钡剂灌肠钡剂灌肠 粘膜粗乱及颗粒样改变 多发性性浅龛影和小充盈缺损
13、 结肠袋消失 肠管缩短 铅管状 粘膜活检粘膜活检 炎性细胞浸润 肠腺隐窝脓肿 糜烂 溃疡 诊断步骤诊断步骤 临床表现临床表现 持续或反复发作的粘液脓血便 全身表现 结肠镜检或结肠镜检或X X线线钡剂灌肠钡剂灌肠 排除其他肠道疾病排除其他肠道疾病 临床病程 病情 范围 病期临床病程 病情 范围 病期 鉴别诊断 differential diagnosisdifferential diagnosis 慢性细菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 Crohn病 结 肠 癌 血吸虫病 肠易激综合征 其它 肠结核 缺血性结肠炎等 慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾 chronic bacillary dysenterych
14、ronic bacillary dysentery 病 史 急性痢疾史 粪便培养 痢疾杆菌 抗菌治疗 有效 慢性阿米巴痢疾 intestinal amebiasis 病理特点 主要在右半结肠 溃疡深 边缘潜行 其间有正常粘膜 病原学检查 阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴治疗 有效 Crohn 病 C D U CC D U C 症状 右下腹痛 糊状便 左下腹痛 粘液脓血便 无里急后重 有里急后重 部位 回肠末段 邻近结肠 直 乙状结肠 分布 节段性 连续性 结肠镜 粘膜卵石样改变 弥漫细颗粒 脆 易出血 深沟槽样溃疡 广泛浅小溃疡 X线 线样征 string sign 铅管征 lead pipe s
15、ign 病理 全壁性炎 粘膜和粘膜下层 非干酪样肉芽肿 肠腺隐窝脓肿 糜烂溃疡 结肠癌 colon carcinoma 年龄 中年以上 直肠指检 肿块 结肠镜检结肠镜检 钡剂灌肠钡剂灌肠 血吸虫病 schistosomiasis 病史 疫水接触史 体征 肝脾肿大 粪便检查 血吸虫卵 孵化毛蚴阳性 直肠镜检 粘膜呈黄褐色颗粒 血吸虫卵 肠易激综合征 irritable bowel syndrom IBS 好发年龄 年轻女性 临床表现 有全身神经官能症表现 粪便检查 有粘液 无脓血 结肠镜 X线检查 阴性 七 治七 治 疗疗 treatmenttreatment 治疗目的 控制症状 减少复发 防治
16、并发症 一般治疗 general therapy 休息 卧床休息 劳逸结合 饮食 发作期 流食 严重者 禁食 对症治疗 腹痛 腹泻 感染 水电紊乱 贫血 低蛋白血症 药物治疗 medicinal therapy 水杨酸制剂 首选 适应征 轻 中型患者 重型激素治疗缓解者 柳氮磺胺吡啶 SASP 药 物 美沙拉嗪 艾迪莎 Etiasa 陂得斯安 Pentasa 奥沙拉嗪 作用机制 SASP 抑制前列腺素合成 清除氧自由基 抑制免疫反应 影响花生四烯酸代谢 5 ASA 磺胺吡啶 结肠 用法 发作期 4 6g d 分4次口服 缓解期 2 g d 分次口服 疗 程 1 2 年 副作用 恶心 呕吐 食欲减退 皮疹 粒细胞 溶血 再障 适应症 适用于暴发型或重型患者 用 法 口服强的松 40mg d 重症 氢 可 200 300mg d 地塞米松 10mg d 静滴7 14 天 改为口服强的松60mg d 作用机制 同5 ASA 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 适应症 慢性持续性或反复发作者 药 物 硫唑嘌呤 巯嘌呤 环孢素 用 法 1 5mg kg d 分次口服 疗程1年
