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1、1sahara 综合征的研究进展详细内容关键词sahara 综合征健康网讯: sandsofsaharasyndrome 又称为 diffuselamellarkeratitis 或shiftingsandsphenomenon。是准分子激光手术后的并发症之一。这种神秘的 LASIK 术后角膜层间的炎症最早于 1998 年 3 月由 Smith 和 Maloney 报道，被描述为一种于 LASIK 手术后短时间发生的、特殊的、非感染性的、有刺激症状的反应。究其发病原因，与手术设施及器械上的内毒素有关，这一点已通过动物实验被证实1 。21 发病机制对于 SSS 的病因目前尚不明确，但国外研究一致
2、认为它是一种无菌性炎症，因其对抗生素治疗不敏感，并且微生物培养结果为阴性。目前多数学者认为 SSS 的发生与手术环境有关。Maddox 在过去的 2 年中共发现了 24 例 SSS 患者，其中大多数发生在第1 年，经过对手术器械精心消毒后，SSS 的发生率显著下降。尽管其发病机制尚不清楚，但可以肯定它与许多因素相关，包括手术医师的操作熟练程度、术前使用聚维酮碘 2 、术中残留的金属碎片3 、源于眼睑或睑板腺分泌物3的污染4 、手套滑石粉、角膜上皮损伤后的继发感染、使用被污染的表面麻醉药物、细菌释放的外毒素及内毒素、角膜刀润滑油2等。现将其中几种观点分述如下:（ 1）细菌细胞壁假说5 : 该假说
3、认为用于 LASIK 术中的微型角膜刀及冲洗套管可能被细菌污染的结果。与 SSS 相关的细菌多为革兰阴性菌，因该类细菌在死亡后不能产生内毒素，但可在未经正确清洗的器械，或者在加压灭菌器储藏液及其内部管道中生长。当这些未经消毒的器械留置过夜时细菌便大量繁殖，次日术前消毒器械时，加压灭菌器可以杀灭繁殖的细菌，但死亡后的革兰阴性菌释放耐热的脂多4糖（ lipopolysaccharide，LPS） ，它的热解毒效应需要在 250的高温下持续 2h，而常规的术前器械消毒是在 137的温度下消毒 10min，所以不能使 LPS 去毒化。这种耐热的 LPS 可以导致炎症反应，并且在较短的时间内分解角膜基质
4、层的胶原质。脂质 A 是 LPS 导致炎症反应的关键性的毒性成分。Lawless 提出有许多药物可以限制LPS，对眼科医师来说，唯一可选用的药物是多粘菌素。多粘菌素是一种多肽抗生素，它可以限制中和脂质 A 的许多生物活性，但临床上并没有将它应用到 SSS 的治疗中。因为它只对 SSS 的早期阶段有效，而进一步的治疗尚需依靠皮质激素。Doane 提5出一旦发生了 SSS，所有的手术器械及加压灭菌器均应检测内毒素水平，更加重要的是要分辨由某一特殊病因所致的 SSS 病例和由内毒素污染导致的爆发流行。尽管Probst 对手术器械进行了特殊消毒，并且在术后第 2 天给患者局部滴用皮质类固醇药液，但在
5、500 例患者中仍有 1 例发生了 SSS，所以细菌细胞壁假说可能并非 SSS 发生的唯一解释。 （2）上皮缺陷学说6:Gimbel 认为导致这种层间炎症反应最重要的因素是上皮缺陷。在 Gimbel 的研究所里，这种 LASIK 术后发生的层间沙粒反应患者均存在上皮缺陷。Gimbel 一旦发现上皮缺陷，立即使用接触透镜，密切观察病变进展并局部应用激素治疗，但 Gimbel 并未对二者之间的联6系作进一步的阐述。SSS 的临床表现、病程及其对激素治疗的敏感性均提示为典型的急性多形核白细胞炎症反应。许多因素与其有关，如睑板腺分泌物、加压灭菌器或超声净化系统中的细菌所释放的内毒素、积聚在非一次性使用
6、套管中的物质。在Gimbel 的研究所里，对用来清洗器械的去离子水进行细菌培养，结果培养出假单胞菌。Holland 和 Stockstill 等人曾经对 2 个临床调查组进行研究，来证实 SSS 与LASIK 术后上皮缺陷与加压灭菌器的内毒素释放细菌污染之间的关系7 ，A 组研究对象是在一次 SSS 的爆发流行中，随访时间至术后 4 个月; 而 B 组研究对象是在 SSS爆发流行之后，随访时7间至术后 10 个月，实验测试包括 SSS 的发病率、上皮缺陷、加压灭菌器的细菌培养，在 A 组中所有存在上皮缺陷的患者接受每 2h 一次的 1%泼尼松龙滴眼剂治疗，A 组其他患者及 B 组所有患者均接受
7、每天 1 次的妥布霉素联合地塞米松治疗，结果表明 A 组7374 只眼睛共有 45 只发生了 SSS（0.6%） ，其中 38 只眼存在上皮缺陷（84%）;B 组 2127 只眼睛中有 7 只发生了 SSS（0.3%） ，均存在上皮缺陷（100%） 。在 A 组调查期间，所有灭菌器、蓄水池均培养出革兰阴性菌，而 B 组是在 SSS 爆发流行之后，并且有效的消毒措施已经开始以后，结论为尽管局部频繁滴用激素治疗，上皮缺陷在 84%8A 组 SSS 患者中是一项危险因素，而细菌内毒素的存在可能是SSS 发生的协同因素，B 组在加压灭菌器蓄水池细菌污染被控制之后，所有 SSS 患者（0.3%）均与上皮
8、缺陷相关（ 100%） 。2 临床病理Buhren 等利用共焦显微镜对弥漫性板层角膜炎的临床病理进行了研究，其观察结果表明，弥漫性板层角膜炎是一种局限于板层内的炎症反应。其特征性的表现为:角膜上皮、后基质和内皮层正常，层间前基质内可见约 1015m的圆形或椭圆形的9细胞，其中部分细胞内可见偏心的高反射性的核结构和低反射性的细胞内结构;而层间则可见约 810m 的小的高反射性的细胞聚集成簇或线状，其核可变成圆形突出或凹陷，有些位点可见明显的线状结构（长 30100m，直径 10m） 。这些 “针状 ”或“纺锤状”结构组成反射性的物质，呈颗粒或“铁轨状”的外观，而非均一的结构。而 LASIK 术后
9、未发生弥漫性板层角膜炎者，其层间及层间前基质内除角膜细胞外，未见其他细胞出现8 。3 临床表现分期10EricJ.Lindbarger 将之分为 4 期9 。3.1 第 1 期以白色颗粒状细胞出现在角膜瓣的边缘、视轴范围以外为主要特征。观察这些细胞需要使用高倍高光裂隙灯仔细地检查，不经意地匆匆一瞥会很容易地错过病情。在术后第 1 天，LASIK 瓣下白细胞在外围的侵蚀是最普遍的表现形式，通过仔细的检查，甚至可以在 2550 例病人中发现 1 例阳性。3.2 第 2 期被定义为白色颗粒状细胞出现在瓣的中央位置，包括视轴区域、瓣的外11围、或者二者均有。这种一期细胞向中央移动的结果偶尔出现在术后第
10、 1 天，更经常的是在术后第 2 天或者是第 3 天被观察到。这就是 “流沙现象”一词的由来。此期的发生率约为 1/200。3.3 第 3 期表现为更为致密、白色、丛状生长的细胞聚集于视轴中央区，其外周区域相对透明。这经常而不是总是伴随着轻微的视力下降约 1 或 2行和患者主诉视物模糊。在消融区域的中央部位细胞的反应较为强烈，并因重力作用而沉着于视轴的下方。第 3 期的发病率可高达 1/500。对这种略微致密、中央区域的细胞反应的正确鉴12别对避免发生不期望的后果有着极为重要的意义。如果不予处理，相当大比例的病人会发生永久的角膜瘢痕。在第 3 期出现之时或 DLK 初期迅速掀起 LASIK 瓣
11、会有效地减轻炎症反应，避免永久瘢痕的形成。在 Eric 的试验中，由于及时地在鉴别第 3 期病情后迅速冲洗，没有一只眼睛失去最佳的矫正视力或发生永久的瘢痕。3.4 第 4 期是严重板层角膜炎的罕见结局，伴随着基质溶解、永久瘢痕和相关的视觉病变。炎症细胞的聚集和胶原酶的释放导致液体聚集在板层中央部，伴随大泡形成和基质流失。由于中央部位组织的流失而导致的远视和类似河底泥浆裂纹的出现13是预后不良的征兆。此时，掀起 LASIK 瓣并行冲洗已经于事无补，如果实施过度的操作会导致更多的基质流失。基质胶原成分变得湿软、类似凝胶状，而且轻柔地操作也会容易造成损伤。正确地鉴别、分期和恰当的治疗是避免此种严重角
12、膜炎症发生的关键。第 4 期发生率约为 1/5000。4 诊断Eric 建议的三步疗法9 : （1 ）在术后第 1 天鉴别板层界面上是否出现了颗粒状白细胞 ;（2）根据白细胞的位置和密度进行分期; （3）治疗:针对141 期和 2 期于术后2448h 局部应用类固醇; 对更为严重的第 3 期，于术后第 2 天或第 3 天掀起 LASIK 瓣并行冲洗。5 治疗1998 年 Smith 最先治疗了一组 DLK 病人（12 例 13 眼） ，其中10 眼给予氧氟沙星等抗生素治疗，2 眼加用艾氟龙（FML ） ，而另 1 眼则停用抗生素，仅滴用 FML。另外，还对其中的 2 眼掀开角膜瓣，进行冲洗及微
13、生物培养。结果 13 眼均被治愈1 。200150 年 Shah 等也对出现 DLK 的 9 例患者进行了治疗 :其中 8 眼给予局部频繁滴用激素眼水，另 1 眼则因板层中心炎症较为浓密而接受了角膜瓣下冲洗。结果所有患眼均恢复至术前的最佳矫正视力10 。Linebarger 等认为: 尽管每例患者炎症的严重程度或分期有所差异，但 DLK 的病程却相当一致，即术后第 1 天出现，大约在术后第 5天达到最高峰。DLK 从某种意义上可被看成一种 “阈值”病变，一旦炎症达到一定水平，就有可能出现永久的瘢痕。因此，对 DLK 应尽早治疗。他们认为:1 期和 2 期的DLK 是一种自限性病变，一般于术后
14、7 10 天痊愈。对这种病变，局部频繁滴用激素性眼水，睡前加用激素眼膏往往奏效。此外，进行细致的随访检16查，以便发现有无进展到 3 期的 DLK。一旦患者被确诊为 3 期 DLK（通常出现于术后 23 天） ，就应掀开角膜瓣，用平衡盐液及抗生素进行层间冲洗。一般情况下，术后4872h 内进行掀瓣冲洗，可以使炎症反应逐渐减退，效果较好。而超过 56 天再进行治疗，则往往有发展为 4 期 DLK 的危险9 。6 研究SSS 的发病原因和进程是未知的研究领域。N.TimothyPetersMd等在以兔为模型探17讨内毒素与 DLK 即 SSS 联系11 。方法如下:选取 4 只成年新西兰白兔，计
15、8 只眼，以氟烷行全身麻醉使兔眼向前方突出睑裂，并以消毒的平衡盐水冲洗之，每只眼均用一把新刀片，抽吸的力度很难控制，但是依靠后部的压力可以成功地制作一个角膜瓣，这样就不存在角膜瓣的因素在里面。以Haper 钳子将角膜瓣卷起。采用源自假单胞菌的脂多糖制备研究用的内毒素，浓度为 2、4、10、20U/L 的内毒素分别接触手术界面 1min，1min后迅速将角膜瓣复位并以平衡盐水冲洗。有 4 只眼睛接受此种处置，另外 4 只眼睛接受LASIK 手术而未做术18中内毒素处理。分别于术后第 1、2、3 天以手持裂隙灯检查各眼。为避免人为因素，以不知情的检查者执行所有检查。结果做如下分类:0 度: 界面没
16、有炎症;1 度: 轻微的界面炎症，但是应该没有视力与屈光度的变化;2 度: 中心区较致密的界面炎症，预料视力会有 1 或 2 行的下降;3 度:更为严重的弥漫性界面炎症，预料不可纠正的视力约有 20/200;4 度: 是最为严重的界面炎症，可见密集的不透明物质散布整个界面，呈现为典型的流沙现象。结果:所有接种内毒素的眼睛都表现出有研究意义的界面炎症。即使最低浓度的实验组50U 内毒素组也表现出了界面炎症。炎症的程度从 1 度到 3 度不等。对照组的炎症表现从 0 度到几不可见的19炎症。与对照组比较，内毒素组的发病率有显著的统计学意义的增长（P0.001） 。结论: 革兰阴性细菌所产生的内毒素是引发 SSS 的原因之一。此外，该文还探讨了手术用水中存在的致病原因，并拟选取一个52 只眼睛的样本进一步实
