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1、急性胸痛 教学要求 1 了解急性冠脉综合征 动脉夹层的概念 2 熟悉胸痛的分诊程序 3 掌握急性冠脉综合征 主动脉夹层的护理措施 理解其护理评估 护理诊断 问题 了解护理目 标及评价 4 重点 急性冠脉综合征 主动脉夹层的护理措 施 5 难点 急性冠脉综合征 主动脉夹层的鉴别与 治疗 胸痛分诊原则 病史 胸部器官缺血缺氧 炎性病变 胸腔占位病变 物理 化学刺激等 初次评估 ABCs判断有无危及生命的情况 心绞痛 急性心肌梗塞 肺栓塞 自发性气胸 主动脉夹层等 分类别 分科 安置于相应的区域 再次进一步评估 再次评估ABCDE 诱发因素 紧张 劳累 饱餐等 胸痛部位 心前区 胸背后等 胸痛性质
2、刀割样 撕裂样等 伴随症状 恶心 呕吐 呼吸困难 发绀 寒战等 缓解或加重因素 用药 休息有无缓解 相应的实验室检查 EKG等 急性冠脉综合征 分类 不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 冠心病猝死 急性冠脉综合征 WHO统计 冠心病是世界上最常见的死亡原因 北方 南方 男性 女性 脑力劳动 体力劳动 患病率 住院率 过去过去3030多年急性心肌梗死 多年急性心肌梗死 AMIAMI 的诊治取得了令人 的诊治取得了令人 惊叹的进步 但是惊叹的进步 但是AMIAMI在发达国家仍旧是影响公众健在发达国家仍旧是影响公众健 康的主要问题 康的主要问题 在美国每年有近在美国每年有近15
3、0150万人患万人患AMI AMI 大大 约每约每2020秒发生秒发生1 1例例 在发展中国家发病率也明显上 在发展中国家发病率也明显上 升 近来有加速趋势 我国预计升 近来有加速趋势 我国预计20202020年达到高峰 年达到高峰 50 50 的死亡发生在发病后的的死亡发生在发病后的1 1小时内 其原因为心律失小时内 其原因为心律失 常 最多见的是常 最多见的是心室颤动 心室颤动 前 言 AMIAMI转归的改善转归的改善 除颤 血流动力学 监测 阻滞剂 溶栓 PTCA 阿司匹林 AMIAMI转归的改善转归的改善 心肌梗死 定义 病因及发病机制 病理 临床表现 诊断 治疗 心肌梗死 定义 冠脉
4、供血急剧减少或中断 相应的心肌严重而持久地缺血 心肌缺血性梗死 死亡多在发病后1h内 常见死因 心律失常 室颤 心肌梗死 定义 病因及发病机制 病理 冠脉硬化管腔狭窄超过75 不稳定粥样斑块 斑块增大 破溃 出血 血栓形成 管腔闭塞 持续痉挛 病理病理 正常冠脉冠心病 单支病变 心肌梗死 定义 病因及发病机制 病理 心肌梗死 定义 病因及发病机制 病理 心肌梗死 定义 病因及发病机制 病理 CK MB or Troponin Troponin elevated or not 非持续 ST段抬高的 ACS 持续ST段抬高的ACS 心肌梗死 定义 病因及发病机制 病理 临床表现 先兆 症状 体征
5、50 81 2 有前驱症状 初发型或恶化型最突出 表现 心绞痛发作性质改变 ECG呈明显缺血性改变 及时处理 警惕心梗 心肌梗死 定义 病因及发病机制 病理 临床表现 先兆 症状 体征 疼痛疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常 休克 心衰 24h内最多见 室性心律失常多见 心肌梗死 项目心绞痛急性心梗 疼 痛 1 部位 胸骨上 中段之后 相同 可在较低位或上腹部 2 性质压榨性或窒息性相似 但更剧烈 3 诱因劳力 情激 饱餐等不常有 4 时限短 1 5min或15min以 内 长 数小时或1 2天 5 频率频繁发作不频繁 6 硝甘疗 效 显著缓解作用较差 气喘或肺水肿极少常有 血压升高或无显著
6、改变 常降低 甚至发生休克 心肌梗死 定义 病因及发病机制 病理 临床表现 先兆 症状 体征 心界增大 心率增快 多种心律失常 S1减弱 心包摩擦音 心尖部SM 全身表现 心肌梗死 定义 病因及发病机制 病理 临床表现 实验室及辅助检查 心肌酶谱心肌酶谱 血常规 血沉 心电图心电图 心超 放射性核素 心肌梗死 定义 病因及发病机制 病理 临床表现 实验室及辅助检查 心肌酶谱心肌酶谱 血常规 血沉 心电图心电图 心超 放射性核素 1234567 5 10 15 酶活性 心梗后时间 天 CK MB GOT CK LDH1 肌酸激酶 CK MB 乳酸脱氢酶 LDH1 肌钙蛋白 cTn I cTn T
7、 肌红蛋白 天门冬酸氨基转移酶 AST 急性心肌梗死的临床表现急性心肌梗死的临床表现 心肌坏死的血清心肌坏死的血清 心肌标记物浓度的动态改变心肌标记物浓度的动态改变 肌酸磷酸激酶 肌酸磷酸激酶 CKCK 4 8h4 8h升高 升高 2 3d2 3d恢复正常恢复正常 CKCK同功酶同功酶 MMMM BBBB MBMB 脑肾脑肾BBBB骨骼肌骨骼肌MMMM心肌心肌MBMB CK MB CK MB 3 12h3 12h升高升高24h24h达峰值达峰值48 7248 72小时恢复正常 小时恢复正常 12h12h一一 次共次共3 3天 天 肌钙蛋白肌钙蛋白T T 3 12h 3 12h升高 升高 12h
8、 2d12h 2d达峰值 达峰值 5 14d5 14d恢复正常 恢复正常 胸痛后胸痛后12h12h至少至少1 1次 次 肌钙蛋白肌钙蛋白I I 3 12h 3 12h升高 升高 24h24h达峰值 达峰值 5 10d5 10d恢复正常 胸恢复正常 胸 痛后痛后12h12h至少至少1 1次 次 乳酸脱氢酶 乳酸脱氢酶 LDHLDH 10h10h开始升高 开始升高 24 48h24 48h达峰值 达峰值 10 1410 14天恢复正常天恢复正常 损伤区 ST段弓背向上抬高 坏死区 宽而深的Q波 缺血区 T波倒置 特征性改变 动态演变 定位 心肌梗死 特征性改变 动态演变 定位 心肌梗死 特征性改变
9、 动态演变 定位 心肌梗死 急性心肌梗死的临床表现急性心肌梗死的临床表现 心电图的定位诊断心电图的定位诊断 特征性改变 动态演变 定位 V1 V5 广泛前壁 心肌梗死 特征性改变 动态演变 定位 V1 V5 广泛前壁 aVF 下壁 心肌梗死 心肌梗死 定义 病因及发病机制 病理 临床表现 实验室及辅助检查 诊断要点 临床表现 心电图 心肌酶谱 鉴别诊断危险性评估 坏 死 物 质质 吸 收 表 现现 1 发热发热无常有 2 WBC N E 无常有 3 ESR增快无常有 4 血清心肌 酶增高 无常有 心电图变电图变 化 无变变化 暂时暂时 性ST T变变 化 特征性 动态动态 性变变化 心绞痛与心
10、肌梗死比较 心肌梗死 定义 病因及发病机制 病理 临床表现 实验室及辅助检查 诊断要点 治疗护理要点 心肌梗死 治疗护理要点 原则 早发现 早治疗 尽快恢复心肌灌注 保护和维持心脏功能 防止并发症 心肌梗死 治疗护理要点 原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期 迅速转运 急救措施 休息 吸氧 硝酸甘油 心律失常 急诊室的治疗急诊室的治疗 目标目标 对疑似对疑似AMIAMI的患者应该争取在的患者应该争取在10min10min内完成内完成 临床检查 描记临床检查 描记1818导联心电图 常规导联心电图 常规1212导联导联 加加V7 V9V7 V9 V3R V5RV3R V5R 并进行分析 对有适
11、应 并进行分析 对有适应 症的患者在就诊后症的患者在就诊后30min30min开始溶栓治疗或开始溶栓治疗或 90min90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形 术 术 PTCAPTCA 心肌梗死 治疗护理要点 原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期 监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他 休息 吸氧 饮食 缓泻剂保持大便通畅 阿司匹林 心肌梗死 治疗护理要点 原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期 监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他 哌替啶 度冷丁 硝酸甘油微泵静注 亚
12、冬眠治疗 心肌再灌注 心肌梗死 治疗护理要点 原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期 监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他 介入治疗 PTCA 支架 溶栓 移植 心肌梗死 治疗护理要点 原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期 监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他 室早 室速 室颤 窦缓 AVB 心肌梗死 治疗护理要点 原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期 监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他 前降支近端完 全闭塞 主动脉夹层动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤 定义 病因及
13、病理生理 临床表现 诊断 治疗 主动脉夹层动脉瘤是血液渗入主动脉壁分开其中层形成 的夹层血肿 可引起剧烈疼痛 休克和压迫症状 如病变 侵犯主动脉大分支 则相应的脏器可发生缺血症状 如瘤 体继续扩大 可向动脉壁外膜破裂而引起大出血 是一种 危急的主动脉疾病 据统计其发病率为50 100人 10万 年 90 伴有高血压 主动脉夹层动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤 病因 病理生理 中层囊性坏死 动脉粥样硬化 高血压病 动脉内膜破裂 动脉壁剥离和血肿 在动脉壁中间蔓延扩大 是夹层动脉瘤 的基本病理发展过程 造成内膜破裂的主要因素有 1 主动脉壁中层有病理改变 2 心脏搏动引起主动脉活动造成弯曲 应力 3 左室
14、射血对主动脉壁的冲击力 主动脉夹层动脉瘤 分型 根据内膜撕裂部位和扩展程度 分为三型 型 内膜破口位于升主动脉近心端 而夹层病变扩 展至腹主动脉 型 内膜破口同 型 但夹层扩展仅限于升主动脉 型 内膜破口位于降主动脉峡部 而夹层扩展累及 降主动脉 称 甲 型 扩展累及腹主动脉称 乙型 主动脉夹层动脉瘤 定义 病因及病理生理 临床表现 症状 体征 多发于男性 男女之比约为2 3 1 年龄以45 60岁居多 90 伴有高血 压 本病分急性期 发病2周内 亚急性期 发病3 4周 慢性期 发病4周以上 急性期多见 临床症状危重 慢性期 少见 多为幸存者 临床症状较轻 主动脉夹层动脉瘤 定义 病因及病理
15、生理 临床表现 症状 体征 突发性前胸 后背或 和腹部剧烈疼 痛 多为刺激 撕裂或刀割样疼痛 难以忍受 病人烦躁不安 大汗淋漓 这是内膜突然撕裂的表现 转移疼痛可由前胸或沿后背胸椎旁向 腰部或下腹部放射 提示升主动脉或 降主动脉中层剥离正在蔓延扩展 这 是主动脉夹层动脉瘤的特征 主动脉夹层动脉瘤 定义 病因及病理生理 临床表现 实验室及辅助检查 心电图 超声心动图 MRI X X 线检查线检查 CT DSA CT MRI与超声检查三者结合所提供的资料 足以满足决定治疗 和选择手术之需要 因而 将替代主动脉造影和DSA 主动脉夹层动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤 定义 病因病理生理 临床表现 辅助检查
16、治疗护理要点 主动脉夹层动脉瘤 治疗护理要点 一般治疗 抗休克治疗 药物治疗 手术治疗 监护生命体征 包括血压 心率 心 律 中心静脉压 尿量 根据需要测 心排血量 肺毛细血管碶压 急性期应严格卧床休息 烦躁不安者给予镇静剂 剧烈疼痛者 给予镇痛 禁忌抗凝治疗 主动脉夹层动脉瘤 治疗护理要点 一般治疗 抗休克治疗 药物治疗 手术治疗 静脉输入全血 血浆 补液 明 显低血压时可选用多巴胺 阿拉 明等 主动脉夹层动脉瘤 治疗护理要点 一般治疗 抗休克治疗 药物治疗 手术治疗 采用降低血压 减低左室收缩力 减慢左室收缩速度 减少血流 搏动对主动脉壁冲击的药物治疗 治疗目标是使血压控制在90 120 60 90mmHg 心率维持在 60 75次 分 血压下降后疼痛明 显减轻或消失是夹层动脉瘤停止 扩展的临床指征 主动脉夹层动脉瘤 治疗护理要点 一般治疗 抗休克治疗 药物治疗 手术治疗 近年来国内外学者普遍认为伴有 高血压的病人 采用普萘洛尔间 歇给药与硝普钠静注联合使用是 比较理想的方案 前者减慢减慢左室收缩速度 后 者降低血压 治疗过程中应连续监测血压 心 率 心律 尿量 并用微泵精确 调整
