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1、中心静脉置管术 Central Venous Catheterization w适 应 证 w禁 忌 症 w操 作 步 骤 w并 发 症 w操 作 要 点 w适 应 证 w禁 忌 症 w操 作 步 骤 w并 发 症 w操 作 要 点 适 应 证 w无法建立外周静脉 w需要快速补液 输血等治疗 w输注特殊药物 w输注静脉营养 w需要监测中心静脉压 w血液透析 血液滤过 血浆置换 w适 应 证 w禁 忌 症 w操 作 步 骤 w并 发 症 w操 作 要 点 禁忌症 锁骨下静脉和颈内静脉 w严重的出 凝血障碍 w持续休克 w上腔静脉 锁骨下静脉等梗阻 损伤 w呼吸窘迫 w气管切开 局部有大量分泌物
2、w穿刺部位存在感染 烧伤 w躁动及不合作的病人 w股动脉搏动消失 w腹股沟及骨膜感染 w下腔静脉阻塞 w高凝状态 w有肺栓塞病史 w腹部穿透伤有可能伤及腔静脉者 禁忌症 股静脉 w适 应 证 w禁 忌 症 w操 作 步 骤 w并 发 症 w操 作 要 点 操 作 步 骤 w穿刺血管 w术前准备 w定位 w进针角度和方向 w置入导引钢丝 w其他 穿 刺 血 管 w颈内静脉 w锁骨下静脉 w股静脉 部位选择原则 先上后下 先右后左 术 前 准 备 w知情同意书 w器材 穿刺包 穿刺套件 利多卡因 肝素盐水等 针筒 无菌手套 消毒棉签等 体 位 w颈内 锁骨下静脉 头高脚低 位或平卧位 肩下垫枕 头
3、转 向对侧 显露胸锁乳突肌 w股静脉 大腿略外旋外展 膝 关节稍屈曲 定 位 w体表标志定位 w超声定位 颈内静脉定位 w前路法 w中路法 w后路法 胸锁乳突肌的锁骨头 和胸骨头与锁骨所形 成的三角区的顶点 颈内静脉穿刺点 锁骨下静脉定位 w锁骨上路法 w锁骨下路法 w锁骨中外1 3交界处 下方2cm w锁骨中点 下方 2cm w锁骨拐角处 外 下2cm 锁骨下静脉穿刺点 w右股静脉 w左股静脉 股静脉定位 w腹股沟韧带下方 2cm 触及到股 动脉搏动最明显 部位的内侧 0 5cm处 作为 穿刺点 股静脉定位 进针方向和角度 w颈内静脉 w锁骨下静脉 w股静脉 颈 内 静 脉 w进针方向 同侧
4、乳头 w进针角度 15 30 w进针深度 1 3cm左右 锁 骨 下 静 脉 w进针方向 胸骨上窝 w进针角度 进入锁骨下 后尽量与胸壁平行 w进针深度 约2 5 4cm 股 静 脉 w进针方向 肚脐方向 w进针角度 与皮肤夹角45 超声引导下的深静脉穿刺优势 w减少并发症 w提高成功率 w节省时间 超声下动脉 静脉区分 动脉动脉静脉静脉 形态形态圆形 壁厚圆形 壁厚椭圆形 壁薄椭圆形 壁薄 管径管径小小大大 压缩性压缩性不可压缩不可压缩可完全压缩可完全压缩 多普勒多普勒流速快 搏动流速快 搏动流速低 无搏动流速低 无搏动 颈内静脉 颈内静脉 颈动脉 股静脉 股静脉 股动脉 大隐静 脉股静脉
5、股动脉 大隐静 脉 置入导引钢丝 置入钢丝失败原因 w未固定好 穿刺针脱出血管外 w穿刺针与皮肤成角过大 导引 钢丝顶到血管壁 w穿刺入侧枝静脉 w穿刺入血肿 w静脉瓣 其它步骤 w拔除穿刺针 w扩皮 w置入深静脉置管 w拔除导引钢丝 w检查管路是否通畅 w固定 w观察生命体征 必要时摄片 w适 应 证 w禁 忌 症 w操 作 步 骤 w并 发 症 w操 作 要 点 并 发 症 w机械性 w感染性 w血栓性 并 发 症 并发症发生率 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 穿刺入动脉 3 0 5 6 25 气 胸 0 1 0 2 1 5 3 1 N A 感 染 8 6 4 15 3 误入颈内静脉及气胸
6、严重并发症的处理 w气栓 20ml可致严重伤害 死亡率 50 存活者40 又脑损害 处理 左侧卧位 吸纯氧 w腔静脉及心脏穿孔 死亡率67 心室穿孔100 死亡 w血气胸 闭式引流 w血栓塞 大血管 心 脑 肺血管 栓塞 按相应原则处理 预防并发症的措施 机械性 w充分认识插管困难的危险因素 w寻求有经验的医师帮助 插管次数大于50次 比少于50次的医生发生并发症的几率小1 2 w避免股静脉插管 w颈内静脉插管时超声引导 w减少更换导管的次数 预防并发症的措施 感染性 w使用浸渍抗生素的导管 w选用锁骨下静脉穿刺 w严格无菌操作措施 w消毒导管插孔 w及时拔除导管 w避免局部使用抗生素软膏 w适 应 证 w禁 忌 症 w操 作 步 骤 w并 发 症 w操 作 要 点 提高穿刺成功率的要点 w准确定位 w正确的进针角度和方向 w成功后总结经验 培养感觉 w失败后分析原因 向同事学习 w多做多练 无他 但手熟耳 谢 谢
