医院感染管理制度 (3)

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1、医院感染管理制度 (3) 医院感染管理制度江苏省肿瘤医院感染管理制度1.医院感染管理委员会工作制度2.医院感染管理科工作制度3.临床感控网络人员工作制度4.医院感染管理知识培训和教育制度5.医院感染病例报告和登记制度6.医院感染管理信息反馈制度7.医院感染暴发上报制度8.医院消毒隔离制度9.无菌技术操作制度10.消毒灭菌医院感染管理制度11.一次性使用无菌医疗用品医院感染管理制度12.消毒药液使用医院感染管理制度13.多重耐药菌医院感染管理制度14.突发感染性疾病事件医院感染管理制度15.传染病预防隔离制度16.医疗废物医院感染管理制度17.环境卫生学及使用中消毒液监测制度18.空气洁净技术维

2、护与保养制度19.医务人员手卫生制度20.感染性职业暴露防护制度21.供应室医院感染管理制度22.手术室医院感染管理制度23.麻醉科消毒隔离制度24.ICU医院感染管理制度25.介入室医院感染管理制度26.静脉用药调配中心医院感染管理制度27.内窥镜室医院感染管理制度28.检验科医院感染管理制度29.血库消毒隔离制度30.病房医院感染管理制度11医院感染管理委员会工作制度1.1医院感染管理委员会原则上每年召开两次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的事宜。 遇到突发事件或紧急情况随时召开会议，协调解决相关问题。 医院感染管理委员会会议由主任委员主持。 主任委员不能出席时，由主任委员委托副

3、主任委员主持;1.2对医院感染管理科提交的各项制度进行审核，并对各项制度的落实情况进行评价;1.3医院感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作;1.4医院感染管理委员会议相关科室须遵照执行。 医院感染管理委员会委员因故不能到会者须向主任委员请假;1.5医院感染管理委员会委员如连续三次无故不参加会议，则自动除名，并通报全院。 2医院感染管理科工作制度2.1根据医院感染管理办法，制定全院医院感染管理制度，经医院感染管理委员会审批后组织实施;2.2在院长及医院感染管理委员会领导下，具体负责拟定全院医院感染管理工作计划，并组织实施;2.3定期督查全

4、院相关科室的医院感染管理规章制度的执行情况;2.4严格执行卫生部医疗机构消毒技术规范及本院医院感染管理质量考核制度，加强医院消毒隔离管理，每季度一次对全院高危科室进行医院感染管理检查，检查结果与绩效考核挂钩;2.5及时对住院病人进行医院感染病例监测，每年一次开展全院现患率调查，并进行医院感染病原菌及细菌耐药性监测，监测结果及时反馈临床。 汇总全院各种临床标本及感染病例标本的细菌培养及药敏试验结果。 每季度向全院公布监测结果及送检情况;2.6每季度向江苏省医院感染管理质控中心上报医院感染数据;2.7出现医院感染暴发流行或重大事件时，立即组织相关人员进行现场调查，分析原因，提出控制措施，并向院长及

5、医院感染管理委员会报告;2.8加强专职人员业务知识和现代管理知识的学习，不断提高自身业务素质和管理水平;2.9开展有关感控知识宣传教育，对全院职工进行感控知识讲座，对新上岗医务人员及进修人员进行感控知识的培训及考核;2.10监督医疗废物的规范管理，按国家要求正确处理医疗废物。 3临床感控网络人员工作制度3.1病区医院感染管理实行科主任、护士长负责制。 临床、医技科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、感控网络医师、护士组成;根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施;3.2严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度;3.3发现医院感染病例，及时送病原学检验及

6、药敏监测，查找原因，并积极治疗病人，2如实填写感染病例登记表，报医院感染管理科。 发现法定传染病，须按规定报告，由保健科向有关部门报告疫情;3.4临床感控网络人员必须参加每年一次的医院感染横断面调查;3.5严格掌握抗感染药物临床应用原则，做到合理用药;3.6掌握医院感染诊断标准，对本科室医务人员进行医院感染知识宣教;3.7每季度一次对使用中消毒液进行有效性监测。 4医院感染管理知识培训和教育制度4.1新上岗医务人员、进修生、实习生培训4.1.1新上岗的医务人员(医、护、检、进修及实习人员)在上岗前，须经医院感染知识及有关制度培训学习，考核合格后方可上岗;4.1.2培训内容:医院感染诊断标准、医

7、疗机构消毒技术规范相关内容，以及医院感染防控基础知识。 4.2感控网络人员培训4.2.1感控网络人员必须进行医院感染管理知识专科培训后，方可担任;4.2.2每半年进行业务培训一次;4.2.3培训内容:医疗机构消毒技术规范、医院感染监测、医院感染新知识、新进展、医院感染控制等医院感染管理知识。 4.3全院工作人员培训4.3.1每年有针对性举办12场相关专业知识培训班;4.3.2对重点及高危科室适时进行医院感染知识培训;4.3.3培训内容:标准预防、消毒灭菌、医疗废物管理及医院感染基础知识等;4.3.4多重耐药菌的防控措施融入日常培训;4.3.5每年一度宣传月营造“感控”文化氛围。 4.4专职人员

8、培训4.4.1科主任每年至少参加一次国家级的本学科专题培训;4.4.2专职人员每年至少参加省级本学科专题培训，并选择性参加有关学习班进行培训，提高专业水平;4.4.3培训内容:医院感染发展的新动态、微生物学、消毒学、多重耐药菌防控措施等知识。 4.5医院感染知识宣教4.5.1通过医院的内网、宣传栏、入院须知等形式进行医院感染相关专业知识普及，为病人及陪护和探视者营造“感控”氛围，使他们主动参与“感控”工作。 5医院感染病例报告和登记制度5.1各病区有临床感控网络医师、护士各一名;5.2临床医护人员认真学习医院感染诊断标准，并按医院感染病例监测相关知识进行医院感染病例初步诊断;5.3住院病人发生

9、医院感染后，管床医师于24小时内上报医院感染管理科(上报方式:医院感染病例登记表、电子病历、电话三选一)，必要时在医院感染管理小组活动记录本登记;5.4医院感染专职人员与病区感控网络人员保持联系，在接到医院感染病例报告的243小时内，完成登记工作;5.5发现同一病区存在三例或三例以上相同病原菌感染病例趋势，科室感控网络人员应立即报告医院感染管理科，由医院感染管理科上报主管院长和医院感染管理委员会，组织人员进行流行病学调查，制定有效的控制措施，防控医院感染暴发;5.6医院感染管理科负责有关资料的收集、分析、汇总、统计等监测工作，每季度一次向全院相关部门公布，并按时上报卫生行政部门;5.7各科室感

10、控网络人员必须相对固定，若有变动应及时向医院感染管理科报告。 6医院感染管理信息反馈制度6.1正常情况感控监测结果每季度反馈一次，包括前瞻性目标性监测结果、高危科室感控监测结果、使用中消毒液监测结果;6.2特殊情况适时做好信息反馈;6.3发现?类切口感染病例立即通知科主任，并与科主任共同查找原因;6.4发现科室感染情况异常立即通知科主任，并协助查找原因，采取相应措施;6.5发现监测结果异常时，立即通知相关科室，共同查找原因，采取必要措施;6.6信息反馈途径包括电话、书面及信息系统。 7医院感染暴发上报制度医院感染暴发:在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 医

11、疗机构或其科室发生医院感染暴发或趋势时，各科室各负其责，按我院院内感染暴发应急流程执行。 7.1微生物室发现病区有医院感染暴发趋势，必须第一时间通知病区和医院感染管理科;7.2病区发现有医院感染暴发趋势时，第一时间按医院感染暴发应急流程上报医院感染管理科;7.3医院感染管理科按暴发应急流程上报分管院长;7.4一旦发现医院感染暴发或暴发趋势，医教科、护理部按应急流程要求执行，并做好防控工作;7.5医院在调查明确医院感染暴发后，必须由医院办公室2h内向上级主管卫生行政部门报告。 8医院消毒隔离制度8.1一般原则8.1.1严格执行无菌技术原则;8.1.2医务人员着装整洁、不戴戒指，不留长指甲，不涂指

12、甲油;8.1.3严格执行医务人员手卫生规范。 做到“二前三后”洗手或手消毒，脱手套后洗手;8.1.4静脉注射时做到一人一针一带一垫一手消毒;8.1.5根据物品性能选用合适的消毒灭菌方法。 48.2无菌技术原则:执行江苏省肿瘤医院无菌技术操作制度8.2.1无菌操作环境应清洁。 操作前半小时须停止扫地、更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬;8.2.2无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有明显标志;无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中;无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放;棉织包布无菌包的有效期为7-14天(采用其他包装材料有效期按说明书)，过期、受潮、污

13、染必须重新灭菌;8.2.3无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，戴工作帽，口罩须盖住口鼻，帽子遮住头发。 使用一次性口罩，应每4-8小时更换;8.2.4无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。 凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区和穿刺部位等;进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离;取放无菌物品时，应面向无菌区;取无菌物品时应使用无菌持物钳，手臂应保持在腰部和治疗台面以上，不可跨越无菌区;避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。 用物疑有或已被污染应予更换并重新灭菌;8.2.5一套无菌物品只供一位患者使用，以防交叉感染。 8.3各单元消毒隔离技术必须执行江苏省肿瘤

14、医院本单元消毒隔离制度和医院感染管理制度的相关内容。 8.4医院常用物品清洗消毒方法8.4.1体温计:一用一消毒，用后流动水清洗擦干，500mg/L含氯消毒剂(盖盒)浸泡消毒30分钟，冷开水冲净、晾干备用;8.4.2呼吸囊、氧气面罩等:一次性使用物品不得重复使用;复用物品一用一消毒，用后流动水洗净擦干，500mg/L含氯消毒剂擦拭;(ICU呼吸囊用EO灭菌包装急救备用);8.4.3呼吸机湿化罐:用后流动水冲洗、晾干，用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，湿化罐每周更换一次，湿化液每天更换;(ICU可用EO灭菌包装备用);8.4.4氧气湿化瓶:用后流动水冲洗、晾干，用500mg/L含氯消毒剂

15、浸泡30min，也可使用清洗消毒机90?5分钟或93?3分钟清洗消毒;湿化瓶每周更换一次，湿化液每天更换;使用一次性氧气湿化瓶，按产品说明书使用;8.4.5注射器、输液器、手套、鼻导管、胃管、气管插管、引流管、吸痰管等一次性使用;8.4.6开口器、舌钳、窥阴器:用后去污，运送过程中保持湿润，由供应室集中清洗、消毒灭菌、发放;8.4.7止血带:用250mg/L含氯消毒剂浸泡30min晾干备用;也可一患者一带;8.4.8血压计、袖带、听诊器:袖带每周清洗，晾干备用，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后清洗、干燥后备用。 血压计、听诊器必要时用75%乙醇擦拭消毒;8.4.9治疗盘每日清

16、洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂擦拭;8.4.10各类监护仪器设备、微量泵等必要时用75%乙醇擦拭消毒。 9无菌技术操作制度9.1无菌持物钳(镊)的使用9.1.1经压力蒸汽或环氧乙烷灭菌后干燥保存;9.1.2启用持物钳(镊)须注明日期、时间;59.1.3每只容器中只能放置一把持物钳(镊)，以免在使用中相互碰撞而发生污染。 根据使用频率的不同，每4,6小时更换1次;9.1.4使用时手牢固地控制在镊子上l/3部分，不能任意超越、触摸其他部位;9.1.5持物钳(镊)的高度应保持在本人的胸部水平，不可随意甩动;9.1.6无菌持物钳用后应立即放回容器中，尽量减少污染机会。 如必须远距离夹取无菌物品，应将持物钳(镊)