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1、新生儿常见的生理状态 1 生理性黄疸 生后2 3天出现 4 5天达高峰 10 14 天消退 早产儿可延迟至3 4 2 马牙 和 螳螂嘴 3 乳腺肿大 生后3 5天出现 2 3周后消退 4 假月经 部分女婴生后5 7天可见阴道流出少量血液 可持续1 5 粟粒疹 生后3周内 可在鼻尖等长出皮疹 生理性黄疸 黄疸已消退 马牙 脂肪垫 螳螂嘴 病理性黄疸 1 进展快 黄胆出现早 生后24h内出现 2 持续时间长 足月儿 2W 早产儿 4W 或者黄疸退而复出 3 程度重 足月儿 205 2umol L 早产儿 256 5umol L胆 红素或每天上升 85umol L 4 血清结合胆红素 26umol
2、L 符合上述任何一条者均属于病理性黄疸 鉴别 分类分类 生理性黄疸生理性黄疸 病理性黄疸病理性黄疸 出现时间出现时间 生后生后2 3d 2 3d 生后 生后 1d 1d 早早 消退时间消退时间 生后 生后 2 4w 2 4w 生后 生后 2 4w2 4w长长 退而复现退而复现 无无 有有 血清胆红素血清胆红素 重重 mol L mol L 171171 205 205 mg dlmg dl 10 10 1212 上升 上升 天 天 8585 5 5 一般状态一般状态 良好良好 差差 引起病理性黄疸的常见原因 原原 因因 感染因素感染因素 新生儿肝炎新生儿肝炎 巨细胞病毒 乙肝病毒巨细胞病毒 乙
3、肝病毒 新生儿尿路感染新生儿尿路感染 新生儿败血症新生儿败血症 细菌细菌 破坏红细胞破坏红细胞 损坏肝细胞损坏肝细胞 非感染因素非感染因素 新生儿溶血新生儿溶血 新生儿胆道闭锁新生儿胆道闭锁 母乳性黄疸母乳性黄疸 胎粪延迟排出胎粪延迟排出 遗传性疾病 遗传性疾病 vit kvit k3 3 樟脑丸 樟脑丸 低血糖低血糖 缺氧缺氧 酸中毒酸中毒 不同病因所致黄疸特点 vv 新生儿溶血病 生后新生儿溶血病 生后2424小时内出现黄疸小时内出现黄疸 vv 新生儿肝炎 生后新生儿肝炎 生后2 32 3周出现黄疸 并且逐渐加重周出现黄疸 并且逐渐加重 vv 新生儿败血症 黄疸迅速加重或退而复现 同时伴有
4、感染新生儿败血症 黄疸迅速加重或退而复现 同时伴有感染 表现表现 vv 先天性胆管阻塞 生后先天性胆管阻塞 生后1 31 3周出现黄疸 进行性加重 皮周出现黄疸 进行性加重 皮 肤呈黄绿色 大便呈灰白色肤呈黄绿色 大便呈灰白色 vv 母乳性黄疸 是指与母乳喂养有关的特发性黄疸 临床主母乳性黄疸 是指与母乳喂养有关的特发性黄疸 临床主 要特征是新生儿母乳喂养后不久即出现黄疸 但无其他全要特征是新生儿母乳喂养后不久即出现黄疸 但无其他全 身症状 足月儿多见 身症状 足月儿多见 黄疸一般在出生后4 5天出现 逐 渐加重 升高的胆红素可持续10天左右 然后黄疸渐渐 减轻 3 12周恢复正常水平 此间
5、哺乳 呼吸 发 育等均正常 大便色可黄也可淡白 血清胆红素大于 205 2umol L 有的可以高达513umol L 胆红素脑病 核黄疸 当患儿血清胆红素 当患儿血清胆红素 342342 mol Lmol L时 游离的间时 游离的间 接胆红素可透过血脑屏障 造成基底核等处的接胆红素可透过血脑屏障 造成基底核等处的 神经细胞损害 出现中枢神经系统症状 引起神经细胞损害 出现中枢神经系统症状 引起 胆红素脑病 核黄疸 严重者病死率高 存胆红素脑病 核黄疸 严重者病死率高 存 活者多留有神经系统后遗症 活者多留有神经系统后遗症 v早期表现 反应差 嗜睡 吸吮无力 肌张力减 弱 v痉挛期 凝视 肌张
6、力增高 角弓反张 尖叫 呼吸不规则 多因呼衰 肺出血死亡 光照疗法 1 适应症 适合于未结合胆红素升高的病例 2 原理 未结合胆红素在光 波长425 475nm的蓝光和波长510 530nm的绿光效果较好 的作用下 转变成水溶性的异构体 经胆汁和尿液排出 3 注意事项 患儿入箱前须进行皮肤清洁 禁忌在皮肤上涂粉 和油类 剪短指甲 双眼佩戴遮光眼罩 避免光线损伤视网膜 脱去患儿衣裤 全身裸露 只用长条尿布遮盖会阴部 男婴 要注意保护阴囊 光疗期间保证水分及营养供给 80 100ml kg d 注意补充核黄素 光疗时每日3次 5mg 次 光疗后每日1次 连续3天 4 副作用 发热 腹泻和皮疹 核黄
7、素减少 青铜症 DNA损伤 免 疫功能受影响 新生儿败血症 新生儿败血症是指病原菌侵入新生儿血循环 在其 中生长 繁殖 产生毒素 由此造成全身各系统 的严重病变 一 病原菌 40年代的主要致病菌为A组溶血性链 球菌 50年代以金葡菌为主 60年代大肠杆菌 占优势 70年代以后GBS B组溶血性链球菌 成为欧美最常见的病原菌 机会致病菌 表皮葡 萄球菌 绿脓杆菌 克雷白杆菌 厌氧菌和耐 药菌株感染有增加趋势 我国以葡萄球菌最多见 其次为大肠杆菌 感染途径 1 产前感染 母亲孕期有感染 如败血症等 时 细菌可经 胎盘血行感染胎儿 2 产时感染 产程延长 难产 胎膜早破时 细菌可由产道 上行进入羊膜
8、腔 胎儿可因吸入或吞下污染的羊水而患肺 炎 胃肠炎 中耳炎等 进一部发展成为败血症 也可因 消毒不严 助产不当 复苏损伤等使细菌直接从皮肤 粘 膜破损处进入血中 3 产后感染 最常见 细菌可从皮肤 粘膜 呼吸道 消化 道 泌尿道等途径侵入血循环 脐部是细菌最易侵入的门 户 4 医院内感染 新生儿监护病区 NICU 治疗的患儿 有入侵式治疗的患儿如气管插管 脐静脉插管等 住 院天数长 接受手术治疗的患儿 病房拥挤 长期 应用广谱抗生素治疗等 临床表现 根据发病时间的不同分为早发型和晚发型 早发型7天 新生儿败血症早期症状不典型 一般表现为反应低下 嗜睡 不 哭 不吃 不动 面色不好 体温不升 体
9、重不增等 体壮常发 热 体弱儿和早产儿常体温不升 1 全身症状 六不 不吃 不哭 不动 体温不升 体重不增 黄疸不退 2 局灶症状 脐炎 皮肤疖肿 睑缘炎 中耳炎 甲沟炎等 3 中毒症状 休克 肝脾肿大 瘀点 腹胀 贫血 4 合并症 脑膜炎 肺炎 腹膜炎 尿路感染 硬肿症 DIC 中毒性心肌炎 v除上列症状外 下列表现提示有败血症可能 黄 疸加重或减退后又复现 有时黄疸可能是本症的主 要表现 肝脾轻度或中度肿大 无其他原因可解 释 瘀点或瘀斑不能以新生儿紫癜或外伤解释 v严重败血症可出现中毒性肠麻痹 表现为腹胀 肠 鸣音减低 或发生弥漫性血管内凝血 呕血 便血 或肺出血 诊断 v 常规检查 1
10、 母亲多有产前或临床感染 胎膜早破 羊水污染 产程延长等 病史 患儿常有脐部感染或皮肤粘膜破损史 2 症状常不典型 可见拒奶 吐奶 苍白 呼吸不规则 腹胀或 腹泻 精神萎靡等 如有黄疸 肝脾肿大 出血倾向和局部感 染灶 即应考虑本病 3 血培养2 次或2 3 个标本均有同一细菌 且与药物敏感试验 一致 4 杆状核中性粒细胞比值 0 2 白细胞数 5 109 L或出生 3 日后 20 109 L C反应蛋白 15ug ml 血沉 15mm h 而白细胞总数减少 5 109 L 伴杆状核细 胞增多则意义更大 有核左移和中毒颗粒 5 脐血IgM 20mg L 提示为宫内感染可能 实验室检查 1 周围
11、血白细胞计数高低不一 也可正常 因此意义不 大 但杆状核白细胞与中性粒细胞之比 0 2有参考 价值 而白细胞总数减少 5 109 L 伴杆状核细 胞增多则意义更大 2 培养最好在用抗生素前作血培养 皮肤消毒和操作必 须严格无菌 以免培养出污染菌 如已用过青霉素或 头孢霉素治疗可用高渗培养基作L型细菌培养 迁移 性病灶的脓液培养如阳性 有很大诊断意义 3 快速诊断 可选用酶联免疫吸附法 4 直接涂片找细菌 如疑有宫内感染 于出生后1小时内 取外耳道内液体或胃液作涂片找细菌 若阳性表示宫 内羊水被污染 但小婴儿不一定发病 抗生素治疗 新生儿败血症在未获得血培养结果之前即要选用抗生 素治疗 以后根据
12、血培养结果及细菌药敏试验选用抗 生素 1 大肠杆菌败血症 一般认为胎膜早破 产程延长 产时感染以及生后3d内发病的以大肠杆菌感染为 主 可用第三代头孢菌素 如头孢氨噻肟和头孢三嗪 头孢氨噻肟 日龄 7d 100mg kg d 分2次静脉给药 7d 150mg kg d 分3次 静脉给药 头孢三嗪 50mg kg d 分1 2次 静脉应用 治疗的疗程为2 3周左右 2 金黄色葡萄球菌败血症 新生儿皮肤 粘膜有化脓性感染 以及医院出生且住院较长者常以金葡菌感染为主 治疗可 选用青霉素 但金黄色葡萄球菌大多数对青霉素耐药 故常 用耐酸青霉素 如苯唑青霉素 邻氯青霉素 双氯青霉素 或用万古霉素加上述耐
13、酶青霉素 上述3种耐酶青霉素的剂量 2000g 日龄为0 7d 50mg kg d 分2次应用 7d 100mg kg d 分3次应用 2000g 日龄 为0 7d 75mg kg d 分3次应用 7d 150mg kg d 分4次应用 均用静脉途径 万古霉素的剂量 孕 37周以下早产儿每次15mg kg每12hl次 足月儿每次10 15mg kg 每8hl次均静脉应用 疗程为7 10d 亦可 用第二代头孢菌素如头孢呋肟 剂量为50 100mg kg d 分2次静脉给药 3 院内感染所致败血症 住院后有入侵式治疗 脐 静脉插管 气管插管等 长期应用广谱抗生素 病房 拥挤等都易发生院内感染 凝固
14、酶阴性葡萄球菌引起 的院内感染败血症应选用万古霉素 剂量同上所述 疗程为7 10d 其它治疗 一般治疗 v注意保暖 维持水 电解质平衡及补充热卡 及时 纠正酸中毒及缺氧 局部感染灶如脐部及皮肤的处 理等 对症治疗 v有抽痉时用镇静止痉药 有黄疸给于照蓝光治疗 有脑水肿及时给于降颅压处理 支持治疗 v少量多次输血或输血浆以增加机体的抵抗力 免疫疗法 v 1 免疫球蛋白治疗 早产儿因免疫球蛋白水平低 生后极易发生低免 疫球蛋白血症而致严重感染 败血症的发生率和病死率均较成熟新生儿 为高 足月儿虽无明显的低免疫球蛋白血症 但也可因母体产生的免疫 球蛋白缺乏某些特异性抗体如大肠杆菌 沙门菌抗体而不能控
15、制这类感 染 静脉用丙种球蛋白含有大量免疫球蛋白和特异型抗体 因此可用于 败血症的辅助治疗 国内外资料推荐剂量 每次0 2 0 5g kg每周1 次共用4周 v 2 白细胞的输入 重症败血症患儿 若血中中性粒细胞数降低而骨髓 储备白细胞又不能补充粒细胞的缺乏时 输入从正常成人血液中分离出 来的多形核白细胞 可增强白细胞对病菌的吞噬功能和杀菌活性 从而 降低病死率 v 3 交换输血 重症败血症患儿可通过换血除去血液中的细菌 毒素和 酸性代谢产物 清除异常血凝物质 纠正异常血凝过程 供给大量新生 儿所缺乏的抗体 补体以及吞噬细胞等 增强机体的抵抗力 交换输血 主张用新鲜全血 换血量为160ml k
16、g 但要注意换血后可能发生的并 发症如电解质平衡紊乱 感染 移植性抗宿主反应等 换血疗法适应于 经抗感生素治疗无效的重症新生儿败血症 新生儿缺氧缺血性脑病 一 概述 新生儿缺氧缺血性脑病 HIE 是指在围产期窒息而导致脑的缺 氧缺血性损害 临床出现一系列脑病表现 v 围产期窒息是本症的主要病因 凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交 换障碍使血氧浓度降低者均可造成窒息 由宫内窒息引起者占50 娩 出过程中窒息占40 先天疾病所致者占10 一 母亲因素 妊娠高血压综合征 大出血 心肺疾病 严重贫血或休克 等 二 胎盘异常 胎盘早剥 前置胎盘 胎盘功能不良或结构异常等 三 胎儿因素 宫内发育迟缓 早产儿 过期产 先天畸形等 四 脐带血液阻断 如脐带脱垂 压迫 打结或绕颈等 五 分娩过程因素 如滞产 急产 胎位异常 手术 或应用麻醉药等 六 新生儿疾病 如反复呼吸暂停 RDS 心动过缓 重症心力衰竭 休 克及红细胞增多症等 病理生理变化 一 脑的能量来源和其他器官不同 几乎全部由葡萄糖氧化而 来 新生儿脑代谢最旺盛 脑耗氧量是全身耗氧量的一半 脑 内糖原很少 葡萄糖及氧全靠脑血循环供应 缺氧首
