164 例 RBBB 者 Holter 分析【关键词】 RBBB Holter鉴于右束支阻滞（RBBB）与冠心病与心律失常的关系［1～5］ ，笔者对常规体表心电图 RBBB 者进行了 24h 动态心电图（Holter ）监测，部分受检者尚进行了次极量活动平板负荷试验现将结果报告分析如下1 资料与方法受检者系 2003—2008 年来医院检查心电图的门诊与住院就诊者从数万例资料中筛选出临床诊断明确、检查资料完整的 64 例进行分析选例标准是：（1）受检者常规体表心电图表现为典型的完全性 RBBB，伴或不伴其他异常心电图表现、功能性右束支阻滞（3 相右束支阻滞） 、 RBBB 型室内差异性传导、发生于右束支内的蝉联现象等均剔除 （2）在体表心电图检查前后 1 个月内进行Holter 监测，记录清晰，资料完整有关的阳性标准为：平均 24h心率<60 次或总心搏数<8 万次为持续性窦性心动过缓（SB） ，心率＞60 次时 P-R 间期>0．2s 或实测 P-R 间期／相应心率最高 P-R 间期比值>1 为 P-R 指数增大；（3）临床诊断明确共64 例，男 47 例，女 17 例，年龄 27～76（平均 52）岁。
冠心病2心绞痛 23 例，高血压心脏病 21 例，陈旧性心肌梗死 10 例，其中下壁 4 例，前壁及前侧壁 6 例心肌炎后遗症期 5 例，健康者 7 例采用日本光电 6353 型 3 导心电图机，配以自行研制的 PC586微机解释分析和档案系统，从数据库中调出相应的病历资料和原始心电图进行分析；Holter 监护采用美国 GE 公司的闪光卡存储器式全息 3 导记录系统，为全面反映心脏情况，采用了 CM5、CM1 及MF 导联进行监护，并在数据信息收取分析时，除进行常规程序操作外，进行 24h 心电图的全息扫查，借以发现系统程序所检测不出的异常心电事件阳性片断均以等比例或减半幅度的格式进行图形报告的打印，ECG 和 Holter 分析均由 2 名以上医师分析认同2 结果Holter 监测为持续性 RBBB 者 59 例，非持续性 5 例非持续性RBBB 中， 2 例为陈旧性下壁心肌梗死者，在夜间表现为 QRS 波一过性“常化” ，伴一度及（或）文氏型房室传导阻滞；另外 3 例高血压心脏病患者表现为饮酒和剧烈活动时 RBBB 一过性消失，不伴 P-R 间期延长有 3 例冠心病心绞痛者 MF 导联上 QRS 波一过性反向，并排除体位与电极接触原因。
3发生房性早搏 36 例，伴阵发性房性心动过速（ PAT）17 例，其中慢率 AT 5 例，短阵心房颤动（Af ）3 例室性早搏（PVS）31例，其中频发 13 例，5 例伴成对 PVS，3 例冠心病心绞痛者出现短阵室性心动过速（VT）伴 CM1 导联 ST 段一过性抬高，届时有典型心绞痛症状持续性 SB 2 例，为高血压心脏病者除上述 1 例伴QRS 波形态改变的房室传导阻滞者外25 例在夜间发生 P-R 延长或 P-R 指数增大，其中 3 例为健康者各种心律失常在部分病人中有多种表现64 例中共有 13 例发生 ST 段变化，其中 CM1 抬高伴胸痛 2 例，CM5 及（或）MF 压低 11 例压低的 11 例中不典型胸痛 4 例，无症状 7 例全部 13 例 ST 段原发异常在常规体表心电图上均无明显表现64 例中有 20 例进行了活动平板次极量负荷试验其中阳性 11例，可疑阳性 3 例，阴性 6 例阳性和可疑阳性中，冠心病心绞痛12 例，高血压心脏病 5 例，陈旧性心肌梗死 1 例3 讨论传统的观点认为，RBBB 若无其他心脏病临床证据，多无临床意义这是因为：右束支位于右室流入道之右室间隔处，该部位血液动力活动较强，加之其主干细长，容易损伤断裂，发生激动的传导4阻滞；右束支又是整个心脏不应期最长的部分之一，其激动的传导速度只要较对侧慢 0.04s，便可产生体表心电图 RBBB 表现。
换言之，体表心电图 RBBB 表现者，并不都是右束支的完全阻滞，其中相当一部分仅是激动在该部位的传导延迟但是，近年来随着临床对 RBBB 引发心律失常、特别是“Brugada 型 ST 段移位” ［3］概念的提出和重视，对临床意义有了不同的认识因为基于 RBBB 的Brugada 综合征，可在无任何诱因的前提下自动引发室性心动过速（VT） 、心室颤动（Vf）等严重的恶性心律失常、并极易导致心脏猝死［5］ 有报告提示 Brugada 综合征右胸导联 ST 段抬高，部分病人可呈间歇性表现［4］ 此外，RBBB 不仅是心脏受损后的心电图表现之一［2］ ，尚可作为缺血性心脏病预后的指征［1 ］ RBBB者心电图上表现为因除极顺序发生改变而导致的继发性 ST-T 改变冠心病等心脏病变时常常掩盖因缺血所致的原发性 ST-T 改变，即在RBBB 心电图中，很难从继发性改变中判断有否合并原发性改变，而 Holter 从动态对比观察的角度就比较容易因此认为， Holter对 RBBB 者：（ 1）可发现是否为间歇性 RBBB，因为临床间歇性出现的 RBBB 最大的可能是，传导仅属延缓而不是完全阻滞，借以与完全性 RBBB 分开。
（2 ）容易在继发性 ST-T 改变的基础上发现对诊断心肌缺血极具诊断价值的活动性 ST-T 改变 （3 ）直接检测右胸导联 ST 段活动性抬高以及恶性室性心律失常的有无，诊断是否Brugada 综合征因此，对于 RBBB 者，特别是伴有临床冠心病易患病因素，有典型或非典型心绞痛、胸闷、心悸甚至晕厥症状者，5常进行 Holter 检测，以发现常规体表心电图所不容易表现的缺血性ST 段移位、室性特别是恶性心律失常，达到早期诊断、减少误诊之目的参考文献】1 Brilakis ES，Wright RS.Bundle branch block as a predietor of long-term survival after acute myocardial infarction.Am J Cardiol,2001,88（3）:205-209.2 Seitelberger R,Wild T.Significurce of right bundle branch block in the diagnosis of myocardial ischemin in parients undergoing cardonary artery bypass grating.Eru J Canliothone Surg,2000,18（2）:187-193.3 Furubashi M,Uoo K.Prevalenca of asymptomatic ST segment elevation in right precordial leads wit right bundle branch block（Brugada - type ST shift） among the general Japnece pojmlation.Heart,2001,86（2） :161-166.4 Bertaglia E,Michieletto M.Right bundle branch block,internutent ST segment elevation and inducihle ventricular tachycarlia in an asymptonatic paient:an unusual 6praertion of the Brugda.G Ital Cardiol,1998,28（8）:893-898.5 Antezlevitch C,Yan GX.Cellular and inicmechanims responsiable for the Brugada sytmdrome.J Electrocardiol,2000,33:33-39.。