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1、146 例下泪小管断裂吻合术分析作者：杨华强尹彩芳姜丽平张乐 【摘要 】目的探讨下泪小管断裂吻合术中易出现的问题及手术技巧，提高泪小管断裂吻合的成功率。方法探查泪小管鼻侧断端，以1mm 硬膜外麻醉导管作为泪小管内支撑物，吻合泪小管断端。结果 46 例患者均找到泪小管鼻侧断端并行吻合术。其中，治愈 39 例，好转 6 例，未愈 1 例。结论显微镜下寻找到泪小管鼻侧断端的几率较大，术中缝合方法对预后影响较大。 【关键词】泪小管断裂吻合术显微镜 眼睑内眦部的外伤，常合并泪小管断裂伤，尤以下泪小管断裂多见，应及时吻合，否则会引起溢泪及内眦角畸形，影响患者的眼部外观和引起视物模糊，显微镜下寻找泪小管断端
2、，置入导管支架是治疗泪小管断裂最佳的选择。现将我院 2007 年 1 月2010 年 8 月治疗的泪小管断裂的手术情况总结如下： 1资料与方法 1.1 一般资料 下泪小管断裂 46 例患者，其中男性 39 例，女性 7 例，年龄最大67 岁，最小 16 岁，大多数为中青年。致伤原因有车祸、拳击及脚踢伤、木柴崩伤、醉酒摔伤、玻璃划伤等。伤后就诊时间多在 4h之内，有 1 例伤后 3d 就诊。 21.2 手术方法 常规消毒铺巾，生理盐水冲洗伤口，2%利多卡因伤口周围及皮下浸润麻醉，眶下神经阻止麻醉。显微镜下寻找泪小管鼻侧断端，断端是喇叭口状，凹陷管壁光滑，色泽略浅于周围组织。泪点扩张器扩张下泪小点
3、，插入硬膜外麻醉导管，导管自泪小管外侧断端伸出，再自泪小管鼻侧断端插入，当导管端到达泪囊顶端时，稍加扭转，顺利插入鼻泪管，注水检查确定导管位于鼻泪管中。泪点插入导管困难时，可采用逆行插入，先将导管插入泪小管鼻侧断端，将另一端适当长度截断，剪成斜面，自泪小管颞侧断端插入，从泪小点探出。导管放置好后，泪小管周用 8-0 尼龙线缝合，进针距黏膜面0.51.0mm，勿直接缝合管壁。然后 50 丝线分层缝合伤口。将外露导管用缝线固定于下睑。23 个月拔管。 1.3 疗效评价标准 治愈：拔管后无溢泪，冲洗泪道通畅；好转：拔管后轻度溢泪，冲洗泪道通，有阻力；未愈：拔管后有溢泪，泪道冲洗不通畅。 2结果 本组
4、病例中，治愈 39 例，好转 6 例，未愈 1 例。 3讨论 泪小管位于下睑内眦处，它的解剖走向是沿着泪阜的下缘朝向内眦韧带下方。泪小管管壁很薄，内衬以复层鳞状上皮细胞，不角化，上皮富有弹性纤维，管径 0.30.5mm。伸缩性大。外伤泪小管断裂后，断端回缩，陷入周围组织中，肉眼下较不易寻找到鼻侧断端。3又由于管径小，伤处愈合后很容易产生粘连、瘢痕阻塞，使吻合手术失败。总结手术中应注意三个方面：3.1 仔细寻找鼻侧泪小管鼻侧断端 寻找到泪小管鼻侧断端是手术成功的前提条件。寻找方法有上泪点注亚甲蓝、猪尾巴探针法、泪囊切开等2 。临床中笔者多采用直接寻找，清洁创面、局麻后直接在伤口鼻侧寻找，或将两断
5、端按解剖部位对合后在鼻侧相应位置寻找。如果断裂处距泪小点小于6mm，则在泪阜下缘寻找，断裂处距泪小点大于 6mm，则在内眦韧带下方寻找。如果未能发现断端，可采用自上泪小点注入生理盐水、稀释的亚甲蓝溶液、消毒牛奶等，推注时不易快，在下泪小管鼻侧断端处可见液体涌出。寻找泪小管鼻侧断端时要耐心细致，术野的充分暴露，创面清洁有助于寻找。 3.2 支撑物的选择 笔者现选用硬膜外导管，它的优点较多：易得到，手术室必备物品，不需临时消毒，它头部开口于侧方，头部钝圆，插人方便，不会对管壁造成损伤，管壁上带有刻度，可知道插入长度。插入时，感觉软不易进时，可插入管芯，带管芯一起插入，然后抽出管芯，注水验证。 3.
6、3 吻合法 用 80 尼龙缝线缝合泪小管两断端三针，位置分别为上壁、下壁、前壁，在结扎时用力要均匀。进针距离断端 23mm 结扎易稍紧，防止断端离开而影响愈合。缝线不要穿透泪小管，以免术中管4壁撕裂、术后管腔狭窄。缝合时如张力较大，可先用 50 丝线将伤口对位缝合一针，然后再用 80 线缝合，分层缝合眼轮匝肌、皮下组织及皮肤，缝合时一定注意对位缝合，否则愈合后出现内眦畸形。下泪小点外翻是术后溢泪的原因之一。为了防止产生切割作用将泪小管切开，我们在固定硬膜外导管外端时均缝合 2 针将其平固定于下睑缘下约 2 3mm 的皮肤处，再加胶布固定更为可靠2 。采用硬膜外导管作为支撑物，显微镜下要注意手术
7、技巧，减少反复操作对泪道黏膜的损伤，对外伤性下泪小管断裂的治愈率高3 、疗效可靠。 本组选择术后 2 个月后拔管，因为瘢痕收缩固定约 46 周，过早拔管会影响手术效果4 ；而导管保留时间过长会刺激吻合口肉芽增生，也会影响手术效果5 。拔管后冲洗泪道时可发现瘢痕处不易通过，不要强行进入，可边注水边进入，有些患者虽不能插入冲洗针，但也未出现溢泪现象，可能是管道通畅，但较狭窄。 参考文献 1张效房，杨进献.眼外伤学. 郑州：河南医科大学出版社，1997，178-183. 2梁式森，黄明汉，卢荣强，等.外伤性泪小管断裂经泪囊逆行探通吻合术.眼外伤职业眼病杂志，2002 ，24（6）：606-607. 3翟名燕，高振琪，孙冶青.硬膜外导管行外伤性泪小管断裂吻合手术技巧及疗效分析，临床眼科杂志，2005，13（3）：239. 4张琴，方洵晔.泪小管断裂吻合术的体会(附 32 例报告) ，眼外5伤职业眼病杂志，2002，24(11)：686-687. 5周雄，黄震，周和政，等.泪小管断裂修复术 89 例.眼外伤职业眼病杂志，2000，22(2)：101.
