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1、12010 心肺脑复苏指南的新问题【摘要】目的本文综合分析了心肺脑复苏的抢救措施，包括复苏的顺序、电除颤治疗，常规应用肾上腺素，胸外持续按压，不推荐常规使用阿托品、碳酸氢钠的应用及呼吸兴奋剂、纳洛酮的应用，头部亚低温治疗与冬眠疗法，有效的提高了心肺脑复苏的抢救成功率。 【关键词】心肺脑复苏抢救临床观察 心肺脑复苏是临床医学棘手问题之一，在过去的几十年中，取得了一系列卓有成效的进展，但复苏成功率仍较低，存活率更低，近年来，随着相关的动物实验研究和临床救治，使心肺脑复苏的成功率有了较大提高。 1、复苏的顺序 2010AHACPR 和 ECC 指南的最新进展是对成人和儿科患者（包括儿童和婴幼儿，除外
2、新生儿）基础生命支持（BLS）的顺序从 “A-B-C”（开放气道，人工通气，胸外按压）到“C-A-B”（胸外按压，开放气道，人工通气）的变化。指南推荐的这种变化基于以下原因： 1.1 绝大多数心脏骤停患者是成人。而在各种年龄段的心脏骤停患者存活率最高的是那些有目击者的心脏骤停，而且初始心律是 VF或无脉性 VT 患者。在这些患者中，CPR 关键的初始部分是胸外按压和早期除颤。 1.2 在 A-B-C 顺序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、2寻找防护设备或者装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为 C-A-B 顺序可以尽快开始胸外按压，而通气延误时间能尽量缩短至仅为完成第一轮胸
3、外按压的时间。 1.3 少于 50%的心脏骤停患者得到了目击者 CRP。这可能有很多原因，但其中一种障碍可能是 A-B-C 顺序，这也是施救者发现初始的操作是最困难的，即开放气道并进行人工呼吸。而一开始实施胸外按压，也许能保证更多的心脏骤停患者得到 CPR 救治，那些不能或不愿意实施人工呼吸的施救者至少能完成胸外按压操作。 1.4 医务人员根据心脏骤停的最可能的原因而改变急救程序是合理的。例如，如果发现一名患者突然倒地，而现场只有一个医务人员时，该医务人员可能会认为患者突发 VF 型心脏骤停；一旦该施救者证实该患者无意识，无呼吸或仅有叹息样呼吸，这名施救者必须立即激活急救反应系统，拿到 AED
4、 后进行电除颤，然后实施CPR 操作。对于新生儿，心脏骤停的最可能的原因为呼吸因素导致的，复苏程序应当为 A-B-C 顺序，除非已知原因导致的。 2、电除颤治疗 2010AHACPR 和 ECC 指南更新了应用心脏起搏治疗心动过缓以及电复律和电除颤治疗快速性节律异常的最新数据。在院外公共场所配置 AED 是急救系统生存链中非常关键的一环。为了提高心脏骤停患者的最大的存活机率，在心脏骤停的最初时期内，3 种行为至关重要：激活系统，实施 CPR 和电除颤仪的操作。 在除颤前进行较长时间的 CPR 是否能提高心脏骤停患者的存活率是一个长期关注的焦点。早期的研究显示在除颤前给予 1.5 至 3 分3钟
5、的 CPR，能提高 EMS 到达之前已持续了4-5 分钟的心脏骤停存活率。然而，最近的两个随机对照临床试验显示除颤之前，给予 CPR 并不能改善预后。如果现场有 2 个或 2 个以上的救援者，必须在准备除颤仪的同时进行 CPR。 对 VF 给予 1 次除颤的方案没有改变。证据表明即使是非常短暂的 CPR 中断也是有害的。因此，救援者必须尽量缩短停止按压和给予电除颤之间的间歇，给予电除颤后必须立即重新开始 CPR。 在过去的 10 年里，双相波电除颤被证明在电复律和电除颤方面比单相波除颤更有效。然而，没有临床数据比较各种双相波除颤仪之间的疗效。也没有研究证实不同波形的除颤仪是逐渐增加除颤能量还是
6、固定随后的除颤能量更有效。然而，如果手头上有更高的能量可以应用，他们可能考虑初始的除颤能量能不能有效终止心律失常。 在过去的 5-10 年内，许多随临床试验比较了双相波和单相波转复房颤的疗效。电转复房颤的有效能量具有波形特异性，一般波动于己于 120-200J 之间，这取决于电除颤仪的制造商。因此，房颤电复律推荐的初始双相波能量是根据制造商建议制定的，即便 120-200J。如果初始的电转复不成功，复律者应逐步增加能量。如果单相波除颤仪对成人房颤电复律，起始能量应为 200J，如果未能成功转复，应逐渐增加能量。 3、常规应用肾上腺素、不推荐常规使用阿托品肾上腺素是 CPR首选药物，其 受体兴奋
7、作用可促使血管加压反应，提高主动脉舒4张压，促使自主循环恢复。一般用法肾上腺素 1mg，重复静脉注射，即在自主循环恢复前，应没有量的限制。不再建议在治疗无脉性心电活动（PEA）/心搏停止时常规性地使用阿托品。建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的、单型性、宽 QRS波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。4、2010指南明确如果旁观者没有经过心肺复苏术培训，可以提供只有胸外按压的 CPR。即“用力按，快速按” ，在胸外中心按压，直至被专业抢救者接管。训练有素的救援人员，应该至少为被救者提供胸外按压。如果能够行人工呼吸，按压和呼吸比例按照 30：2 进行。在到达抢救室前，
8、抢救者应持续 CPR。正确实施胸外心脏按压：连续的有节律的压力按压胸骨下部 1/3，通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血流。血液循环到肺，伴人工通气，吧氧气输送大脑和其他生命器官，直到完成除颤/复律。按压频率应为每分钟至少 100 次。不管单人或双人复苏，按压：呼吸之比均为 30：2，CPR 过程中，有效的胸外心脏按压与人工呼吸应协调进行，复苏方能奏效。CPR过程中，血流产生于胸内压力的变化（胸泵机制）或直接的心脏挤压（心泵机制） 。按压可产生 60mmHg-80mmHg 的动脉压；舒张压很低，颈动脉平均动脉压很少超过 40mmHg，心输出量仅是正常心输出量的 1/3，胸骨下压深度至少 5 厘米
9、，放松后手掌不要离开胸壁，按压频率应为每分钟至少 100 次；按压：呼吸比例=30：2，按压力要均匀，不可过猛，每次按压后必须完全解除压力，胸部回到正常位置，按压与放松所需时间相等，按压节律、频率不5可忽快、忽慢。 5、关于碳酸氢钠的应用在 CPR 中应用碱性药物，从理论上讲是有益的，曾经常规应用于临床，因呼吸循环停止时，进行的代谢性酸中毒可降低室颤阈，降低心肌收缩力，并通过抑制儿茶酚胺的活性和酶系统的活性降低血管舒缩功能，还可通过激活溶酶体酶而引起细胞损伤。但近几年来对碳酸氢纳的应用上存在着不同看法，认为对复苏有不利影响：1 可扩张血管降低主动脉舒张压，同时降低了升压药作用；2 使氧离曲线左
10、移，加重组织缺氧；3 增加细胞内酸中毒（PCO2 升高所造成） ；4 增加心肌氧债，促进无氧代谢；5抑制心脏收缩和传导功能。6 引起冠状血管收缩，使心肌血液进一步减少；7 由于高钠血证和高渗血证进一步加重了脑损害。因而认为 CPR 期间应用碳酸氢钠使有害的。一旦心跳复苏、人工辅助呼吸建立，可根据血气分析适量应用碳酸氢钠。 6、关于呼吸兴奋剂及钠洛酮的应用呼吸兴奋剂对自主呼吸建立非常重要，但并非越早越好。新近观点认为，在呼吸复苏的早期，由于脑组织内氧合血液的灌注尚未完全建立，细胞仍处于缺氧状态。此时不宜用呼吸兴奋剂，用了反而刺激组织细胞新陈代谢而加重细胞损害。只有在循环复苏满意的情况下，呼吸中枢
11、才具备了恢复功能的物质基础，这是应用呼吸兴奋剂的前提。CPR 早期应用可能无效，甚至增加副作用，对复苏不利。纳洛酮使阿片受体纯拮抗剂，它可升高血压，改善心输出量，促进复苏，增加存活率。临床实践证明纳洛酮为 内啡肽的拮抗剂，可解除后者对呼吸喝循环的抑6制。因此认为纳洛酮可作为呼吸兴奋剂应用，并有望将纳洛酮入CPR 常规用药。 7、头部亚低温与冬眠疗法降温开始越早越好，维持 1224 小时，原主张恢复听觉、痛觉即可逐步复温。用冰帽进行头部重点降温，在体表大血管处放置冰袋，用冰水毛巾全身擦洗，有条件者可用降温仪将患者放在低温房间进行降温。冬眠药物不但有助于降温且可防止降温中的寒战反应，可选用异丙嗪 50mg，氯丙嗪 50mg，杜冷丁 100mg 溶于 5%葡萄糖液 100ml 中静滴，应注意氯丙嗪的降压作用和杜冷丁的抑制呼吸作用。降温一般掌握在 3234 ，注意低于 31可诱发室颤，降温过程中避免起伏。 8、小结现在强调高质量心肺复苏。包括：（1）按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大约”100 次） ；(2) 成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米） ;(3)保证每次按压后胸部回弹；(4)尽可能减少胸外按压的中断；(5) 避免过度通气。
