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1、* 1第十二章合理用药指导* 2提 要o 合理用药概述o 药物用法与用量o 肝肾功能不全时用药o 儿童生理与用药特点o 老年人的生理和用药特点o 抗菌药物的合理应用o 糖皮质激素的合理使用* 3第一节合理用药概述一、合理用药的定义以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础， 安全、有效、经济、适当 地使用药物。* 4安全性： 强调让用药者承受最小的治疗风险，获得最大的治疗效果。有效性： 1.根除致病原，治愈疾病。2.延缓疾病进程。3.缓解临床症状。4.预防疾病发生。5.避免某种不良反应的发生。6.调节人的生理功能。* 5经济性： 获得单位用药效果所投入的成本尽可能低。适当性： 将适当的药品，以适当
2、的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的病人，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。* 6 1.掌握适应症，正确选用药物 2.了解既往用药史 3.结合病人状况选用药物 4.根据病变部位选用药物 5.注意合并用药时的药物间相互作用 6.在有效、安全的前提下，能用价廉药不用昂贵药二、合理用药应注意的几个问题* 7o 药物是双刃剑o 现代药物是一种特殊商品，种类繁多，机制复杂，且层出不穷，医生难以掌握全部。 * 8三、合理用药中药师的作用o 药物信息咨询服务，治疗药物监测，药物不良反应监测；单剂量调剂作业和静脉输液配伍操作；走进病房参加重危病人治疗抢救。o 门诊调配服务中，认真审查处方，监督处方行
3、为，对病人进行用药咨询服务。o 开展药学监护（ pharmarceutical care），向病人提供直接的负责的与药物有关的治疗服务，以确保病人安全合理地用药。o 药师在对病人的治疗服务中与医师、护士等其他医务人员合作，共同为患者的治疗效果负责。* 9药学服务的概念 -药物与机体的关系There is no safe drug, but safe doctorPDPK * 10临床药师的作用 美国哈佛大学研究证明药师参与药物治疗小美国哈佛大学研究证明药师参与药物治疗小组可减少组可减少 2/3的的 ADE和近和近 1/3费用费用 JAMA杂志一项研究报告：药师参与杂志一项研究报告：药师参与 I
4、CU临床临床用药用药 ADE发生率由发生率由 10.4 降至降至 3.5* 11 国外国外 Med care 杂志报导一项随机对照研究：杂志报导一项随机对照研究： 单医师治疗组与单医师治疗组与 多学科团队多学科团队 组对照，住院日组对照，住院日平均平均 6天降至天降至 5.5天天 费用由费用由 8090美元降至美元降至 6681美元美元* 12第二节药物用法与用量一、用药途径及特点（一）全身给药1.口服法2.注射法3.舌下给药法4.吸入法5.直肠粘膜给药（二）局部给药* 13常用给药途径 吸收速度顺序 依次为：吸入 舌下含服 直肠 肌注 皮下 口服 皮肤贴剂* 14二、药物用量（一）剂量的意义
5、凡能产生药物治疗作用所需的用量称为 “剂量 ”或药用量，一般系指成人一次的平均用量。“极量 ”是指允许使用的最高药物剂量。* 15（二）老年人剂量老年人用药应减少剂量。一般 60岁以上老年病人可用成人剂量的 3/4。（三）小儿剂量1.年龄折算法2.按体重计算法3.按年龄与体重计算法4.按体表面积计算法* 16用药剂量按年龄折算年 龄 组 剂 量o 初生 1个月 成人 剂 量的 1/18 1/14o 1 6个月 成人 剂 量的 1/14 1/7o 6个月 1岁 成人 剂 量的 1/7 1/5o 1 2岁 成人 剂 量的 l/5 1/4o 2 4岁 成人 剂 量的 1/4 1/3o 4 6岁 成人
6、 剂 量的 1/3 2/5o 6 9岁 成人 剂 量的 2/5 1/2o 9 14岁 成人 剂 量的 1/2 2/3o 14 18岁 成人 剂 量的 2/3 全量* 17按体重计算法o 儿童剂量：o 儿童剂量 =剂量 kg 体重 (kg)* 18o 按年龄与体重计算法儿童剂量 =成人剂量 2儿童体重 (Kg) 0.01* 19o 按体表面积计算u 体重 30kg以下儿童体表面积 (m2) =0.035(m2/kg) 体重(kg)+0.1 儿童剂量 =成人剂量 某体重小儿体表面积 /1.7式中 1.7为成人 (70kg)的体表面积 u 30kg以上的儿童体表面积，按上法体重每增加 5kg体表面积
7、增加 0.1m2推算* 201、适宜的用药途经、剂量、方法与疗程等。2、重视患者的个体差异3、用药时间4、按规定疗程用药5、合并用药时，注意剂量调整三、用药注意事项* 21第三节肝肾功能不全时用药* 22一、肝功能不全病人o 药动学改变制造蛋白能力肝药酶活性肝汁分泌排泄障碍组织间腔容积游离型药物药物生物转化 药物排泄 药物分布容积* 23对肝代谢药物的影响 代谢减慢 半衰期延长 药效与毒副作用增强* 24用药注意事项 剂量减少 避免或慎用肝毒性药物 注意合并用药的相互作用（酶抑制剂）* 25如何选用抗菌药避免用： 氯霉素、利福平、异烟肼、两性霉素 B、四环素、酮康唑、咪康唑减量慎用： 克林霉素
8、、林可霉素、美洛西林、哌拉西林、头孢噻肟可选用： 氨基甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他定、万古霉素 * 26二、肾功能不全病人* 27o 体液尿素氮、胃肠道水肿 pH 口服、肌注o 排泄受阻，药酶活性 药物或代谢产物排泄变慢o 低蛋白血症 游离型药物浓度o 严重贫血、体液携氧能力 影响药物氧化反应及代谢o 尿毒症时机体对某些药物反应性增强肾功能不全时药动学特点 * 28o 对肾排泄药物的影响 药物消除减慢o 以原型从肾脏排泄的药物，减量或延长给药间隔o 以活性或毒性代谢产物排泄，减少剂量o 主要通过肝脏代谢清除， 15%以下的原型由肾排出，可用常用剂量肾功能不全时药动学特点 * 29用药注意事项
9、 避免使用肾毒性药物 合并用药时，防止不利的相互作用 选用双通道排泄药物 给药剂量及给药间隔调整* 30如何选用抗菌药物避免用： 氨基甙类药物、万古霉素、两性毒素 B、 如必需用，需在 TDM下显著减量减量慎用： 青霉素、头孢唑啉、头孢氨苄、 头孢拉定、头孢他定、头孢唑肟、氧氟沙星、林可霉素、磷霉素可选用： 阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、头孢 哌酮、头孢曲松* 31肾衰时给药调整方法o 减少药物剂量o 延长给药间隔时间o 列线图法o 根据肾功能试验进行剂量估算o 根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案* 32肾衰时给药调整方法血清中血肌 酐 （ Cr）由肌酸 转变 而来。主要经肾 小球 滤过
10、， 滤过 后不被 肾 小管重吸收，而从尿液排出。当 肾实质 受到 损 害 时 ， 肾 小球 滤过 率降低，血 浆 Cr浓 度升高，故 测 定 血中 Cr浓度 可作 为肾 小球 滤过 功能受 损 的重要指 标 。 * 33o 减少药物剂量肾衰时药物维持量 = 正常时药物维持量正常时血肌酐浓度肾衰时血肌酐浓度肾衰时给药调整方法* 34o 延长给药间隔时间 给药间隔时间 = 正常时给药间隔时间患者血肌酐浓度正常血肌酐浓度肾衰时给药调整方法* 35o 列线图法以患者内生肌酐清除率为横坐标，无尿时药物清除率分数为纵坐标CLcr=(140-年 龄 ) 体重（ kg） /（ 72血清肌 酐 ）给药间 隔 =
11、正常用 药间 隔清除率分数维 持量 =正常 维 持量 清除率分数给药 速度 =正常 给药 速度 清除率分数 肾衰时给药调整方法* 36CLcro 0.03 20 40 8060 10000.20.40.61.00.8F0o列线图法* 37o 根据肾功能试验进行剂量估算 肾功能轻度障碍时，药物每日剂量减为正常量的肾功能轻度障碍时，药物每日剂量减为正常量的 2/3 1/2 中度障碍时，药物每日剂量减为正常量的中度障碍时，药物每日剂量减为正常量的 1/2 1/5 重度肾功能障碍时，药物每日剂量减为正常量的重度肾功能障碍时，药物每日剂量减为正常量的 1/5 1/10o 血药浓度监测结果制订个体化给药方
12、案肾衰时给药调整方法* 38第四节儿童生理与用药特点* 39一、儿童发育阶段的划分o 胚胎发育期 妊娠初 8周o 胎儿期 妊娠 8周至出生o 新生儿期 胎儿娩出至生后 28天o 婴儿期 出生满 28天至 1周岁o 幼儿期 13岁o 学龄前期 36岁o 学龄期 612岁o 青春期女 12岁 17（或 18）岁男 13（或 15）岁 19（或 21）岁* 40o 胎儿发育阶段分三个时期1、 细胞增殖早期 大约为受精后至 18天左右。此阶段胚胎所有的细胞尚未进行分化，功能活动相等，对药物无选择性中毒表现。在此期间几乎见不到药物的致畸作用，如有影响为整体的胚胎死亡，受精卵流产等。二、胎儿期生理与用药特
13、点* 412、器官发生期受精后 3周至 3个月为细胞分化、组织器官发育特别迅速的时期，也是药物致畸的敏感期（高敏感为妊娠 2135天）。因为此阶段任何一群细胞受到干扰后均可陷入与其它部分不能相应的分化期，使某一组织或器官不能正常发育而形成畸形。怀孕头 3个月应避免使用的药物有：反应停、性激素、促进蛋白质合成药、秋水仙碱、环磷酰胺、四环素类 * 423、胎儿形成期妊娠 3个月至足月，器官形成过程已大体完成，除中枢神经系统或生殖系统可因有害物质致畸外，其它器官一般不致畸，但也可能影响胎儿的生理功能和发育成长。应避免使用的药物：促蛋白质合成药、口服抗凝药、阿斯匹林（长期大剂量）氯霉素、已烯雌酚、碘化
14、物类、口服降糖药物 * 43FDA妊娠安全性分级A级：可能对胎儿的影响甚微小剂量叶酸 葡萄糖酸锌 VB6 VE 左旋甲状腺素 B级：在动物生殖性研究中，未见到对胎儿的影响，但表现有副作用，这些副作用并未在妊娠妇女中得到证实。扑热息痛 胃复安 青霉素 氨苄青霉素 阿莫西林 头孢唑啉 头孢哌酮 二甲双胍 * 44C级：动物研究证明对胎儿有不良反应 (致畸或杀死胚胎），但并未在妇女中进行研究，本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害后方可应用。地高辛 单硝酸异山梨酯 舒喘灵 阿司匹林（妊娠晚期足量给药为 D级） 泰能 环孢素 FDA妊娠安全性分级* 45D级：有对胎儿造成危害的明确证据，在孕妇受到死亡威胁或严重疾病改用其它药物无效时才使用。丁胺卡那霉素 异环磷酰胺 丙戊酸钠 安定 X级：在动物或人体研究表明，它可使胎儿异常，本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。雌二醇 氟脲嘧啶 紫杉醇 FDA妊娠安全性分级* 46三、新生儿生理和用药特点新生儿时期生理功能变化o 肺呼吸的建立o 血循环的改变o 消化和排泄功能的开始等o 这一系列变化过程约需 1个月时间* 47新生儿对药物反应的特点v1. 脏器功能发育不全
