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1、一、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（院感管理组） .1二、医院感染管理与持续改进（院感管理组） .2一、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（院感管理组）评审标准 评审要点 达标情况 支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限）341 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施， 为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【】1根据医务人员手卫生规范 有手部卫生管理相关制度和 实施规范。2手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。3手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生依从性达 100%。【】符合 “”，并职能
2、部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查 、总结、反馈，有改进措施。3411按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。院感科、各科室【】符合“”，并医院全员手卫生依从性95%。342 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清 洁、手消毒、外科洗手操作 规程等）。【】1对医务人员提供手卫生培训 。2有手卫生相关要求（手清洁 、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达 100%。【】符合 “”，并1职能部门有对规范洗手进行督 导、 检查、总结、反馈，有改进措施。2医务人
3、员洗手正确率90%。3421医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。院感科、各科室【】符合“”，并1不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。二、医院感染管理与持续改进（院感管理组）评审标准 评审要点 达标情况 支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限）4201 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。【】1有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。2有医院感染管理委员会。至少每年召开两次
4、工作会 议，有会议记录或会议简报。3科室有兼职的医院感染管理 质量控制人员。4有上述组织的工作制度与职责 。5医院感染管理纳入医院总体工作 规划和质量与安全管理目 标。并依据上 级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【】符合 “”，并1有对院科两级医院感染管理 组织工作及制度落实情况的 监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状 进行分析， 对存在问题有反馈 及改进措施。2对上级主管检查中发现的问题 ，及 时整改，并调整完善工作计划和内容。【】符合“”，并1院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。42011依据医院感染管理办法建
5、立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。院感科2无重大医院感染责任事件。【】1有根据相关法律法规不断修 订和完善医院感染的预防与控制制度。42012有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 2有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【】符合 “”，并1主管部门有计划和相关制度 对科室医院感染管理工作进 行指导，保障医院感染管理工作落实。2院科两级医院感染管理组织对 相关制度落实情况有监督 检查， 对发现问题及缺陷及时反馈
6、，有持续改进 措施。院感科【】符合“”，并持续改进有成效，2 年内无重大院内感染暴 发责任事件。4202 开展医院感染防控知识的培训与教育。【】1有针对各级各类人员制定的医院感染管理培 训计划、培训大纲和培训内容。2有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培 训内容，并有考核。3相关人员掌握相关知识与技能。【】符合 “”，并落实培训计划，有完善的培训 、考 试及考核管理，相关资料完整。42021有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。院感科【】符合“”，并对培训效果进行追踪与成效评价，培 训后的医务人员医院感染 预防与控制知识与技能达到岗位要求。4203 按照医院感染
7、监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。【】1医院感染管理专职人员和监测设 施配备符合要求。42031医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，2有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测， 监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。3每年开展现患病率调查，调查方法规范。4科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录。5医院感染监控覆盖全部医院感染 监测项目及不同标本类 型。【】符合 “”，并1有医院感染监测记录与分析 报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。2主管部门对数据来源、数据真实性和可
8、靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。开展目标性监测、全院综合性监测。院感科、网络中心【】符合“”，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。【】1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计 划，并落实。2有对感染较高风险的科室与感染控制情况 进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。4重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。5有对下呼吸道、手术部位
9、、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实 。【】符合 “”，并1科室落实自查情况及存在问题总结 、分析、报告机制，有改进措施。42032有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）院感科、网络中心2主管部门对科室监测情况进 行定期核查指导， 对存在的 问题，及时反馈，并提出整改建议。【】符合“”，并1对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2医院信息系统定期对重点环节 、重点人群与高危 险因素 监测及分析，满足临床工作需要，对医
10、院决策提供支持作用，并取得效果。【】1有医院感染暴发报告流程与 处置预案。2有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3有医院感染暴发的报告和处 置预案控制的有效措施。4按要求上报医院感染暴发事件。5相关人员对医院感染暴发报 告流程和处置预案知晓率达 100%【】符合 “”，并1根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人 员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2有医院感染暴发处置演练效果 评价报告， 对存在问题有改 进措施，相关资料可查询。3有医院感染暴发报告的信息核 查机制。【】符合“”，并1对医院感染暴发事件上报流程及 处置预案及时更新修订 。420
11、33有医院感染暴发报告流程与处置预案。院感科2有对存在问题所采取的改进 措施和成效进行追踪。4204 执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。【】1定期开展手卫生知识与技能的培 训，并有 记录。2手卫生设施种类、数量、安置的位置、手 卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。42041执行手卫生规范，实施依从性监管。院感科、各科室3医务人员手卫生知识知晓率 100%。【】符合 “”，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【】符合“”，并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95% 。4205 有多重耐药菌（）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。【】1针对多重
12、耐药菌医院感染的 诊断、 监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的 规章制度和防控措施。2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。【】符合 “”，并1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者 监测， 细菌耐 药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询 。2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的 监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【】符合“”，并1多重耐药菌医院感染控
13、制有效，抗菌药物使用合理。42051有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。 （）院感科、药剂科、医务科（王善良）2医院临床微生物实验室能满 足临床对多重耐药菌检测及抗菌 药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。【】1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落 实方案。42052有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）院感科、药剂科、2微生物室定期为临床提供耐 药菌的趋势与抗菌药物敏感性 报告【】符合 “”，并1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有 牵头部
14、门，分工明确，职责清楚。2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。【】符合“”，并1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷 获得。检验科、医务科（胡克清）、各科室2至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其 药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。【】对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落 实措施。【】符合 “”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及 预防与控制措施等知 识培训，相关资料可查询。42053有预防多重耐药感染措施培训。 （）院感科【】符合“”，并除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。4206 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。【】1有抗菌药物合理使用管理组织 与制度。2有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3有主管部门与相关部门共同 监管的协作机制，各部 门职责 分工明确。4开展抗菌药物合理使用相关知 识培训和考
