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1、凝血机制与临床,Blood coagulation,内源性凝血途径外源性凝血途径三个阶段 表面激活 磷脂表面阶段 血纤维形成,血液凝固的实质是纤维蛋白凝胶的生成，它是血浆中纤维蛋白原(fibrinogen)在凝血酶作用下降解为纤维蛋白并聚合成不溶性的网状结构。,凝血因子,血浆中与组织中直接参与凝血的物质。,凝血系统,凝血过程的三要素： 凝血因子、 血小板和Ca2+.,表面激活阶段,a,a,HK,S K,PK,磷脂表面阶段,aPF3 Ca2+, Ca2+,aPF3 Ca2+,a,血纤维形成,a,a,a,a a a a,Ca2+,抗凝系统,抗凝血酶精氨酸残基 结合凝血酶等凝血因子的活性中心-丝氨酸
2、残基肝素酸性粘多糖 结合血浆中的抗凝蛋白 (AT ， Heparin cofactor ) 刺激VEC释放凝血抑制物 刺激VEC释放tPA，促进纤溶活性 抑制单核细胞的TNF和TF表达 蛋白质C肝内合成 需VitK多方面的抗凝血、抗血栓功能 水解灭活及 限制因子a与血小板结合 增强纤维蛋白的溶解抗凝血酶 凝血过程中生成的纤维蛋白有强烈吸附凝血酶的作用。,/ a-TF-Ca2+,a-a-Ca2+-PF3,a-a-Ca2+-PF3,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白多聚体(非溶性),纤维蛋白原,纤维蛋白单体,纤维蛋白多聚体(可溶性), a,a, a,蛋白酶c,AT ,FDP,抑制纤维蛋白单体聚合,抑制血小
3、板粘附聚集,抗凝血酶,FDP抗凝的机制,体外抗凝因素,低温光滑的表面去Ca2+,纤溶系统,纤溶酶原激活物,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶抑制物（a2-巨球蛋白， a1抗胰蛋白酶）,纤维蛋白及纤维蛋白原,纤维蛋白降解产物,（+）,（+）,（）,内源性激活物 ， 激肽释放酶外源性激活物t-PA，u-PA ）,纤溶酶原激活物抑制因子,血小板的止血功能,血小板的粘附与聚集释放功能 血小板破裂产物对凝血过程有很强的促进作用 5-羟色胺 内源性ADP收缩蛋白,血管内皮下组织,血小板,胶原,凝血机制检验的临床意义,血管壁的检测，血小板的检测，凝血因子的检测，抗凝物质的检测，纤溶活性的检测，血液流变学的检测,血小板
4、的检测,血小板计数 100300109/L 减少 生成障碍 再障，放射性损伤，急性白血病，巨幼贫，骨髓纤维化 破坏和消耗增多脾亢，ITP，SLE，恶性淋巴瘤，DIC，先天性血小板减少症 分布异常 脾肿大，血液被稀释 增多 原发性增多 骨髓增生性疾病 反应性增多 急性感染，急性溶血，癌症患者MPV 711fl 血小板平均容积 增加 血小板破坏增加骨髓代偿好，骨髓抑制后恢复 减少 骨髓造血不良，白血病血小板抗体 ITP,凝血因子的检测,PT prothrombin time 正常参考值：12-16秒 原理：加入Ca2+和 因子 凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验 用于监测口服抗凝剂的用
5、量，是监测口服抗凝剂的首选指标。 APTT activated partial thromboplatin time 正常参考值：24-36秒 原理：加入接触因子激活剂和磷脂 检查内源性凝血因子的一 种过筛试验，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT成为监测普通肝素首选指标。 FIB Fibrinogen 正常参考值：24g/L,凝血因子的检测,国际标准化比值（international normalized ratio，INR）正常参考值：0.8-1.5 INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方（ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由
6、厂家表定的）。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方式。,临床适应症 INR允许范围 预防静脉血栓形成 非髋部外科手术前 1.52.5 髋部外科手术前 2.03.0 深静脉血栓形成 2.03.0 治疗肺梗塞 2.04.0 预防动脉血栓形成 3.04.0 人工瓣膜手术 3.04.0,纤溶活性的检测,3P试验 plasma protamine paracoagulation test 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验阳性 DIC的早，中期阴性 正常人，原纤，DIC晚期D二聚体检查 纤溶酶分解纤维蛋白的产物 是反映继发性纤溶亢进的重要指标,硫酸鱼精蛋白,SFMFDP,SFM可溶性
7、纤维蛋白单体,聚合,FDP,血液流变学的检测,血液粘滞度 比粘度测定（全血，血浆）：对微循环障碍，诊断和防治血栓性疾病有重要意义血沉血浆因素：FIB，免疫球蛋白，免疫复合物 红细胞因素 增快：炎症性疾病，组织损伤和坏死，恶性肿瘤，高球蛋白血症，贫血,止血药物,收缩血管，改善通透性 安络血，芦丁，垂体后叶素，止血敏，VitC，激素合成凝血因子所需 VitK1， K3 ， K4抗纤溶 EACA，PAMBA，AMCHA，抑肽酶促凝血因子释放 AVP 垂体加压素凝血酶补充血小板和凝血因子,抗血栓治疗,抗凝治疗 肝素主要加速抗凝血酶中和凝血酶及中和被激活因子、刺激VEC释放tPA，促进纤溶活性，抑制单核
8、细胞的TNF和TF表达等作用 AT-抗凝血酶 灭活凝血酶、FXa及其它凝血过程中的丝氨酸蛋白酶，阻断凝血酶通过受体对细胞的促炎反应 香豆素类 阻断VitK依赖性因子的生物合成(凝血酶原及因子、 )抗血小板聚集 APC （150300mg/d） ，双嘧达莫（500mg/d,iv） ，噻氯匹定（250500mg/d）溶栓疗法 UK， t-PA,即因子，为膜蛋白，功能上作为因子受体，在Ca2+存在时，与因子结合形成/ a-TF-Ca2+复合物，启动凝血瀑布反应。TF在组织细胞中表达，肺、胎盘和脑等表达较高，组织损伤或坏死时可释放。内皮细胞和白细胞正常时不表达TF，但受到刺激或损伤时(如在炎症和免疫反
9、应时)能大量表达TF。,凝血机制进展凝血的生理性启动因子组织因子（Tissue Factor，TF）,凝血机制进展,血友病 组织因子途径抑制物(TFPl) VEC合成TFPI通过Ca2+与VIIa/TF结合，从而灭活外源途径 在血管受损后，血中的VII(VIIa)立即与暴露的TF结合形成VaTF，启动外源凝血途径。可是由于TFPI存在，外源途径的作用是短暂存在的，只能形成少量凝血酶。这就是外源途径在体内不能生成足量凝血酶和不能代偿内源途径凝血因子缺陷的根本原因。,凝血机制进展,负责启动内源性凝血的、前激肽释放酶PK、高分子激肽原等先天性缺陷时，不但没有出血倾向，反而存在血栓倾向。 实验表明K、KK与a抑制小血板活化，增强纤溶活性，具有抗血栓形成功能 。,凝血机制进展,目前认为凝血过程分为两个阶段，首先是启动阶段，这是通过组织因子途径(外源性途径)实现的，由此生成少量凝血酶。然后是放大阶段，即少量凝血酶发挥正反馈 。激活血小板，发挥PF3作用。在磷脂与凝血酶原存在条件下激活XI。激活VIII( Vllla为 lXa的辅因子)。激活V( Va为 Xa辅因子)。 从而通过“截短的”内源性途径生成足量凝血酶，以完成正常的凝血过程。 湖南医学,2000,17(5),谢谢,
