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1、血管内导管相关性感染的预防 指南解读 八病区 沈巧 主要内容 导管相关性血行感染的预防 4 血管内导管类型1 导管相关性血行感染的概念 2 导管相关性血行感染的诊断 3 置管及护理5 导管相关性感染 随着医学的发展 对导管技术的 要求提高 单纯的外周静脉导管和单 腔中心静脉导管已不能完全满足临床 的需要 多种形式的导管应运而生 成为进行血流动力学监测 安全输液 及静脉营养支持的主要途径 导管相关性感染 导管相关并发症包括机械损伤 感染 血栓 形成等 延长了患者住院时间 增加患者的死亡 率并且加重医疗负担 股静脉 锁骨下静脉 颈外静脉 颈内静脉 5 置入血管类型 1 周围静脉导管 中心静脉导管
2、动脉导管 2 临时导管 短期导管 长期导管 留置时间 3 周围静脉导管 PICC CVC 股静脉导管 颈内静脉导管 穿刺部位 血管内导管类型 血管内导管类型 根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管 和非皮下隧道式导管 根据导管长度分为长导管 中长导管和短导管 血管内导管相关感染的概念 导管病原菌定植 catheter colonization 导管头部 皮下部分或导管接头处定量或半定 量培养 确认有微生物生长 15 菌落形成单位 CFU 出口部位感染1 隧道感染2 皮下囊感染3 导管相关血行感染4 血管内导管相关感染 血管内导管相关感染 隧道感染 指导管出口部位 沿 导管隧道的触痛 红斑和
3、 或大于 2cm的硬结 伴或不伴有血行感 染 出口部位感染 指出口部位2 cm内的红斑 硬结和 或 触痛 或导管出口部位的渗出物培养 出微生物 可伴有其他感染征象 和症状 伴或不伴有血行感染 血管内导管相关感染 皮下囊感染 指完全植入血管内装置皮下囊内 有感染性积液 常有表面皮肤组织触 痛 红斑和 或硬结 自发的破裂或引 流 或表面皮肤的坏死 可伴或不伴 有血行感染 导管相关血行感染 catheter related bloodstream nfection CRBSI i 指留置血管内装置的患者出现菌 血症 经外周静脉抽取血液培养至 少一次结果阳性 同时伴有感染的 临床表现 且除导管外无其他
4、明确 的血行感染源 导管相关的血行感染仅限于导管感 染导致的血行感染 能够排除其他 部位感染 且导管尖端培养与血培 养为同一致病菌 3 3 1 2 3 4 导管相关血行感染 发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围 静脉导管及带钢针的周围静脉导管 经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉 导管的感染率较低 长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率 最高 周围静脉留置针发生感染率最低 不仅与导管类型有关 还与医院规模 位置及导管留置时间有关 导管相关血行感染 革兰阳性菌肠球菌 金黄色 葡萄球菌 表皮葡 萄球菌 凝固酶阴性 葡萄球菌 表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤 污染引起 约占导管相关血行感染 CRBS
5、I 的30 金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常 见的病原菌 目前约占院内血行 感染的13 4 耐万古霉素肠球菌 VRE 感染 的发生率也在增加 导管相关血行感染 导管感染的因素 影响导管感染的因素很多 有时可有几种因素同时存在 如宿主因素 导管位置及 微生物与导管相互作用 导 管材料影响微生物的粘附功 能 革兰阳性菌如葡萄球菌 对聚氯乙烯 聚乙烯或硅胶 导管亲和力高 聚乙烯导管表面不规则 有利于 血小板粘附形成纤维蛋白鞘 从 而导致导管相关血行感染率上升 聚氨基甲酸乙酯导管表面相对 光滑 短期使用 24 48小时 不会引起炎症反应 皮肤表面的细菌在 穿刺时或之后 通 过皮下致导管皮内 段至导管尖
6、端的细 菌定植 随后引起 局部或全身感染 腔外途径 腔内途径 腔外途径 导管感染 微生物引起 另一感染灶的 微生物通过血 行播散到导管 在导管上黏 附定植 引起 CRBSI 微生物污染导 管接头和内腔 导致管腔内细 菌繁殖 引起 感染 导管相关血行感染的诊断 临床表现 导管相关血行感染的临床表现常包括发热 寒颤或置管部位红肿 硬结 或有脓液渗出 除 此以外 还有医院获得的心内膜炎 骨髓炎和其 他迁徙性感染症状 存在导管相关感染时 局部 炎症表现却不常见 实验室诊断 v 包括快速诊断 导管培养诊断及血培养诊断 v 当怀疑CRBSI而拔除导管时 导管培养是诊断 CRBSI的金标准 肉汤定性培养敏感
7、性高但特异 性差 半定量 平皿滚动法 或定量 导管搅动 或超声 培养技术是目前最可靠的诊断方法 v半定量培养结果 15CFU 定量培养结果 1000CFU 同时伴有明显的局部和全身中毒 症状 即可诊断CRBSI Add Your Title 导管相关血行感染的诊断 若置管部位有明显 的炎症表现 特别 是当患者同时伴有 发热或严重全身性 感染等临床表现时 应考虑导管相关 血行感染系由金黄 色葡萄球菌或革兰 阴性杆菌引起 在怀疑导管相 关感染时 应 获取导管标本 培养和血培养 结果供分析 推荐意见 导管 相关血行感染的 临床表现不典型 诊断需重视临 床表现并结合实 验室检查 在缺少实验室检查 依据
8、时 具有血行 感染临床表现的患 者 若拔除可疑导 管后体温恢复正常 仅能作为导管相 关血行感染的间接 证据 导管相关血行感染 传统观点认为 CRBSI的诊断依赖 于拔除导管或经引 导丝更换导管后做 导管尖端的培养 然而 拔除导管后 对导管进行定量培 养诊断CRBSI往往 是回顾性诊断 并 且在怀疑其感染而 拔除的导管中 只 有15 25 被证实 存在感染 取两份血样本进行定 量培养 一份来自外 周 一份来自中心静 脉导管 若中心静脉 导管血样本菌落数大 于外周静脉血培养的 菌落数的5倍及以上 时 可诊断CRBSI 当怀疑导管相关血行感染 又不能拔除导管时 应同 时取外周静脉与中心静脉 导管血进
9、行培养 若定量 培养中心静脉导管血样本 菌落数大于外周静脉血培 养的菌落数的5倍及以上 时 或由中心静脉导管和 外周静脉获得的血标本 培养阳性结果时间差超过 2小时 可诊断为CRBSI 推荐级别 D 导管相关血行感染 当怀疑导管相关感 染而拔除导管时 对导管尖端及皮下 段进行定量或半定 量法培养 多腔导 管需对每个导管腔 进行培养 推荐 级别 B 确诊 具备下述任1项 v有1次半定量导管培养阳性 每导管节段 15 CFU 或定量导管培养阳性 每导管节段 1000 CFU 同时外周静脉血也培养阳性并与导管节 段为同一微生物 v从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养 两者 菌落计数比 导管血 外周血
10、 5 1 v从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培 养 中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培 养阳性至少早2小时 v外周血和导管出口部位脓液培养均阳性 并为同 一株微生物 诊断标准 临床诊断 具有严重感染的临床表现 并导管头或导 管节段的定量或半定量培养阳性 但血培 养阴性 除了导管无其他感染来源可寻 并在拔除导管48小时内未用新的抗生素 治疗 症状好转 导管极有可能 为感染的来源 菌血症或真菌血症患者 有发热 寒颤和 或低血压等临床表现 且至少两个血培养 阳性 其中一个来源于外周血 其结果 为同一株皮肤共生菌但导管节段培养阴性 且没有其他可引起血行感染的来源可寻 具备下述任1项 预防
11、 vCRBSI的预防应当首先考虑医护人员的教育与培 训 标准化和规范性的操作 严格管理与预防措 施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要 培训与管理 专业队伍 与培训 多种教 育模式 多 学 科 多 途 径 自我教育 强化被 动式教育 实践指导 与考核 监测与质量管理 质量管理应当包括详 细的操作流程 标准 化的无菌操作 详实 的记录 严格血管内 导管应用的管理与监 测制度 定期考核 对标准执行进行评估 以及置管后随访等 推荐意见 应持续对医 护人员进行导管相关操 作的培训和质量控制 推荐级别 A v提倡建立以ICU为主 包括感染疾病 专家 质量监控专家在内的多元化管 理队伍 建立本地关于医
12、院获得性血 行感染的病因学和发生率相关的数据 系统 目的在于监测与总结感染危险 因素 及时回顾总结相关感染危险因 素与问题 及时指导临床 以提供快 速改进措施 并降低医疗成本 监测与质量管理 穿刺点选择 置管及护理 外周静脉穿刺点选 择 下肢外周静脉 穿刺点发生感染的 危险高于上肢血管 手部发生静脉炎 危险小于腕部和前 臂血管 深静脉穿刺点选 择 深静脉穿刺 点选择的安全性 研究主要涉及穿 刺部位的细菌菌 落数和易感性 穿刺技术的熟练 程度 导管留置 时间长短与并发 症等 穿刺点选择 置管及护理 动脉导管穿刺点选 择 动脉导管留置 感染风险小于静脉 通常留置于桡动 脉 肱动脉 足背 动脉和股动
13、脉等位 点 其中以桡动脉 发生感染几率最低 周围静脉导管 临床上往往采取 定期更换周围静 脉导管作为预防 静脉炎和导管相 关感染的一种方 法 但是从87年 至今 不少研究 对美国疾病预防 和控制中心 CDC 的推荐提出质 疑 推荐意见 定期更换周 围静脉导管并不能作为 预防静脉炎和静脉导管 相关感染的方法 推荐 级别 D 置管及护理 v 能快速定位 v 进针的深度与准确性提高 v 提高穿刺速度 减少了穿刺引起的机械损伤并发症 v 降低导管相关感染并发症的发生率 v 提高并发症的早期诊断 近年来 实时二维超声 多普勒探头引导置管 技术 和体表定位在 ICU与急诊得到广泛应 用 多项研究显示采用7
14、2小时更换周围静脉导管 的方式 静脉炎 细菌定植 导管相关感染等并 发症并无明显减少 反而增加了液体外渗的风险 认为重点不是72小时更换 而是每天对导管位 点的监测 但是当周围静脉导管不能正常使用或 者出现静脉炎 皮温升高 触痛 皮肤发红 触及 静脉条索 应当立即拔除 置管及护理 置管及护理 中长周围静脉导管 与周围静脉导管和中 心静脉导管相比较 中长周围静脉导管感 染发生率最低 仅0 2 1000导管日 中心静脉导管 包含PICC和用于血液净化的静脉 导管 研究显示导管感染和导管留置时间之间 无相关性 且危险高峰表现为导管置入的前几 日 在2周之内导管感染的风险相对较低 再次 置管不可避免的
15、增加了穿刺所致的机械损伤 推荐意见 不需 要定期更换中心 静脉导管 推 荐级别 B 但是随着导管留置时间的延长 导管护理操作 增加 导管相关血行感染发生仍然有增大的可能 尤其是超过一定的时间段 如导管留置28天 则导管相关感染的可能超过24 所以当血管内 导管不再为医疗所必需时 立即将其拔除 恢复 人体正常的生理屏障 v 用于血液净化的静脉导管 不推荐常规更换用于血液净 化的静脉导管 v 肺动脉导管 肺动脉导管保留通常不超过3天 需要持续 血流动力学监测的患者 可达7天 v 周围动脉导管 也有研究认为周围动脉导管应当4 6天 更换位点 置管及护理 推荐意见 尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉
16、导管 权衡 利弊后 不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要 推荐意见 不常规推荐抗生素涂层导管 手部消毒 不同 于 皂液洗手 的 概念已日益明确 选用70 V V 酒精进行手 部消毒 较之皂 液洗手明确而显 著地降低了ICU内 获得性感染的发 生率 置管及护理 手消毒 手部消毒 导 管穿刺及护理 操作者的无菌 操作技术非常 重要 推荐意见 正确的手部消毒是减 少导管相关血行感染的有效措施 推荐级别 A 置管及护理 无菌操作 导管穿刺置入和日常维护中尽 量采用非接触无菌技术 推荐意见 在进行导管相 关操作时 必须严格无菌 操作 推荐级别 A 1 穿刺部位 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 2 3 4 5 置管及护理 感染的相关因素 导管 留置针 的种类 塑料 金属 放置方法 切开置管 经皮穿刺置管 导管腔数 3 2 1 导管留置的时间 置管及护理 消毒剂选择 皮肤消毒剂选择 置管和护理时的皮肤消毒应选 用适当消毒剂 2 洗必泰常作为首选 也可选 用2 碘酊 以及0 5 1 聚维酮碘或70 酒精 进行消毒 推荐意见 血管内导管置管和局部换药时的 皮肤消毒 宜选择2 洗必泰或1 2 碘酊 推荐级别
