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1、健康课堂之临床合理诊疗,第19讲：肥胖症合理诊疗贵州省交通医院 邱林,概述,肥胖症是一组常见的、古老的代谢性疾病。当人体进食热量多于消耗热量时，多余热量以脂肪形式储存于体内，其量超过正常生理需要，且达一定值时遂演变为肥胖症肥胖症的实质是体内脂肪绝对量增加,肥胖的危害,肥胖生命不能承受之重,肥胖的家庭危害,引起肥胖的原因,肥胖的原因,你为什么会胖？,能量消耗有哪些原因？,儿童肥胖是慢性疾病,肥胖敲响健康的警钟,比一比谁更胖,肥胖的参考标准,她的目标是创造肥胖世界记录,由于民族文化的差异，尚无国际统一的标准评估肥胖的方法很多，目前较简便且最常用的方法为体重指数（）。计算公式为：体重（kg）/身高（
2、m ）,肥胖的诊断标准,肥胖的诊断标准,国外诊断标准为：25为上限，2530为过重，30为肥胖，40为极度肥胖我国诊断标准大致为：24为正常上限，2428为过重，28为肥胖,肥胖的诊断标准,腹型肥胖,在代谢综合征的诊断中具有重要意义我国腹型肥胖诊断标准男性90cm 女性85cm,皮带越长寿命越短,肥胖的分类,单纯性肥胖：无明显诱因可寻 是肥胖症中最常见的一种，是多种严重危害健康疾病（如糖尿病、冠心病、脑血管疾病、高血压、高脂血症等）的危险因子。根据发病年龄及脂肪组织病理又可分为体质性肥胖症和获得性肥胖症,体质性肥胖症的特点,1、有肥胖家族史2、自幼肥胖（半岁左右起）3、呈全身性分布，脂肪细胞增
3、生肥大4、限制饮食及加强运动疗效差，对胰岛素较不敏感,获得性肥胖症的特点,1、起病于2025岁，由于营养过度及遗传因素而肥胖2、以四肢肥胖为主，脂肪细胞单纯肥大而无明显增生3、饮食控制和运动的疗效较好，胰岛素的敏感性经治疗可恢复正常,肥胖的分类,继发性肥胖：具有明确病因，是继发于神经-内分泌-代谢紊乱基础上的肥胖症。包括下列7组1、下丘脑病：多种原因引起的下丘脑综合征，包括炎症后遗症、创伤、肿瘤、肉芽肿等,继发性肥胖,2、垂体病：见于轻型腺垂体功能减退症、垂体瘤（尤其是嫌色细胞瘤）、空蝶鞍综合征3、胰岛病：由于胰岛素分泌过多，脂肪合成过度。包括2型糖尿病早期；胰岛细胞瘤（胰岛素瘤）；功能性自发
4、性低血糖症,继发性肥胖,4、甲状腺功能减退症：原发性及丘脑垂体性者均较胖，可能由于代谢率低下，脂肪动员相对较少，且伴有黏液性水肿5、肾上腺皮质功能亢进症：主要为皮质醇增多症，表现为向心性肥胖,继发性肥胖,6、性腺功能减退症：女性绝经期及少数多囊卵巢综合征；男性无睾或类无睾症7、其他：水钠潴留性肥胖症及痛性肥胖等,肥胖诊断,标准体重（kg） =身高（cm）-1000.9如果患者体重超过标准体重20%即可诊断为肥胖症,成年人分级标准,测量皮下脂肪厚度诊断肥胖,人体脂肪总量的1/22/3贮于皮下。常用测量部位为三角肌外皮脂厚度及肩胛角下成人两处相加男性4cm女性5cm即可诊断为肥胖,肥胖症合理防治,
5、预防较治疗容易奏效且更为重要特别是有肥胖家族史者应从小注意妇女产后及绝经期、男性中年以上或病后恢复期均应预防肥胖,肥胖的预防,1、适当控制饮食，避免高糖、高脂及高热量饮食2、经常进行体力劳动和锻炼,减肥治疗原则,一、非药物治疗为基础1、严格坚持饮食疗法：肥胖与饮食的质量关系较少，而与饮食的数量尤其是饮食中的总热量关系较大，限制热量多过摄入，采用“三低”饮食食谱（低脂肪、低胆固醇、低糖类）以保持热量的负平衡，使体重减轻,减肥治疗原则,2、运动疗法：只运动不节食难以减肥。（5000米慢跑只能消耗300大卡的热能，一块蛋糕就可抵消）运动的目的不是耗能，而在提高代谢率，运动半小时消耗的热量虽然有限，但
6、带来其后36小时的新陈代谢率提高，可有效地燃烧脂肪,减肥治疗原则,运动的种类必需是有氧运动，如走路、慢跑、游泳、有氧舞蹈等，其频率至少每周3次，每次不少于30分钟，强度为心跳不超过每分钟130次（运动333原则）。剧烈运动容易产生无氧呼吸无助于脂肪燃烧，无法达到减肥效果,减肥治疗原则,3、行为疗法：肥胖是一种生活方式病。“饥饿基因”在肥胖的人体内特别活跃，能使胖子在饱食时产生快感，酷爱进食高热量食物不爱运动、睡眠过多、懒散等生活方式是导致肥胖的重要原因克服不良行为是减肥的重要方法,减肥治疗原则,二、药物只是综合疗法的辅助治疗。通过饮食运动等基础治疗仍不能满意控制体重时，可慎重加用药物治疗,减肥
7、治疗原则,三、药物治疗应有明确的适应证和禁忌证：有效的减肥药多是处方药，应按医嘱服用，切忌不顾自身的生理和病理状况盲目自选自用减肥药应按照 “三不原则”（不厌食、不腹泻、不反弹）由专业医生针对患者具体情况制定减肥方案,减肥治疗原则,女性减肥更应慎重，月经期、哺乳期、孕期、准备怀孕期、更年期不能减肥处于生长发育阶段的青少年、儿童绝不能以节食、吃减肥药来减肥，否则将严重影响智力和身体发育,减肥治疗原则,四、轻微超重不宜服用减肥药：因为这些药是专门为那些超出理想体重20%的肥胖者而研制的，针对的只是患有肥胖症的人。况且，对轻微超重者的减肥效果根本就不明显,减肥治疗原则,五、不宜长期服用减肥药为保证服
8、药安全，患者必须定期接受心血管健康检查,饮食疗法的原则,限制每日摄入的总热量，使其低于消耗量可根据能量限制的程度，将饮食疗法分为绝食疗法、极低能量疗法和低能量疗法绝食疗法目前很少采用,饮食疗法的原则,对大多数肥胖者而言，如能坚持较既往摄入量减少420kJ/d（100kcal/d）的饮食计划，1年后可明显减重。轻度肥胖者如能使体重每月减轻5001000g而逐渐达到标准体重，不必使用药物治疗,饮食疗法的原则,积极的减肥建议每天减少2500kJ/d（500kcal/d）总热量，女性一般要求限制进食量在10001200kcal/d，男性应控制在（12001600kcal/d）。每周可望减重0.450.
9、9kg,饮食疗法的原则,食物中宜保证适量含必需氨基酸的动物性蛋白（占总蛋白量的1/3较为合适），蛋白质摄入量每日每千克体重不少于1g，脂肪摄入量应严格限制，不论是动物性脂肪或植物性脂肪均应加以限制，特别是动物性脂肪,饮食疗法的原则,同时应限制钠的摄入，以免体重减轻时发生水钠潴留，并对降低血压及减少食欲也有好处,饮食疗法的原则,极低能量饮食仅适合于少数特别肥胖患者在减肥计划初期12月短期应用，饮食中应包含均衡的碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素和微量元素等。极低能量饮食忌用于妊娠、严重心脑血管疾病、肝病、精神疾病等,饮食疗法的原则,单纯使用极低热量饮食不如低热量饮食配合运动疗法及行为疗法等综合治疗
10、疗效持久可靠,饮食疗法的原则,单纯改善饮食中的营养素配比而不减少摄入的总热量很难达到减重目的。掌握食物热量的计算、得到定期的鼓励和提醒、寻找同伴互相监督均有助于饮食疗法的长期坚持,目前饮食减肥方盘点,运动疗法,运动疗法和饮食疗法一样，也是肥胖的基础治疗。其更重要的意义在于减肥成果的巩固和维持,运动形式,1、全身运动：有促进体脂动用、增加肌组织血流量和增强心肺功能的作用2、静态运动：有增强肌力、防止瘦组织块丢失，提高末稍组织对胰岛素敏感性的作用,药物治疗,当27kg/m，饮食及运动疗法未能奏效时，可采用药物辅助治疗药物作为综合减肥计划的一部分，使用前应至少先尝试24周的饮食和运动治疗,药物治疗,
11、服用药物后应当坚持定期随访单纯的药物治疗不仅很难达到长期的减肥效果，而且副作用大。服用的同时万不可停止其他综合减肥措施,常用减肥药物,1、食欲抑制剂西布曲明：可抑制去甲肾上腺素和5-羟色氨的再摄取，增强生理性饱胀感，从而减少能量的摄入，还可以增加能量的消耗。由于副作用较多，特别是肺动脉高压及心脏瓣膜反流等不良反应，现已退出医疗市场,常用减肥药物,2、消化吸收阻断药：包括脂肪吸收阻断药（如胰脂肪酶抑制剂奥利司他）；-葡萄糖苷酶抑制剂（代表药为阿卡波糖，可竞争性抑制葡萄糖苷酶，降低多糖及双糖分解生成葡萄糖，从而降低碳水化合物的吸收）；胃排空抑制药,常用减肥药物,3、代谢刺激剂：通过增高代谢率降低体
12、重。处于研发阶段的药物如3肾上腺素能受体激动剂对3肾上腺素能受体具有高度选择性，促进体脂分解。具有较理想的减肥效果，有明显的增加能量支出，防止体重下降过程中代谢率降低的作用,常用减肥药物,4、胃肠神经通路介质：包括胆囊收缩素、胰高血糖素和胰高血糖素多肽-1（-1）。-1能够延缓胃排空，抑制胰高血糖素分泌，刺激胰岛素分泌，增强胰岛素的敏感性起到降糖和增加饱腹感作用,常用减肥药物,-1代表药为利拉鲁肽和艾塞那肽。美国已于2014年12月正式批准高剂量利拉鲁肽（3mg/d）可应用于肥胖症的管理。特别是对于30或27同时合并一种或以上肥胖相关性疾病如高血压、糖尿病、高脂血症、胆结石等,常用减肥药物,具
13、有减肥作用的辅助药物尚有二甲双胍等。二甲双胍作为胰岛素增敏剂特别适用于2型糖尿病合并肥胖的患者。用于单纯严重肥胖病人，剂量可达3g/天。不配伍其他降糖药物一般不会发生低血糖,肥胖症的手术治疗,对于极度肥胖、反复采用其他治疗手段失败的患者在一定条件下可谨慎地考虑手术治疗。垂直捆绑胃成形术和Roux-en-Y胃旁手术是目前认为可行的手术治疗肥胖的方法手术治疗必须与饮食、运动等手段相结合，须在术后进行密切随访,手术适应证（中国肥胖病外科治疗指南）,有以上13条之一者，同时具备4情况的可考虑行手术治疗1、确认出现单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停
14、综合征等，且预测减重可以有效治疗,手术适应证（中国肥胖病外科治疗指南）,2、腰围：男90cm，女80cm，血脂紊乱：1.7mmol/L和HDL-C:男性0.9mmol/L，女性1.0mmol/L3、连续5年或5年以上稳定或稳定增加的体重，32,手术适应证（中国肥胖病外科治疗指南）,4、年龄1665岁。65岁以上者由于肥胖相关的并发症顽固且复杂，应根据术前各项检查权衡手术利弊，再决定手术与否。16岁以下青少年患者要综合考虑肥胖程度、对学习和生活的影响，以及是否有家族遗传性肥胖病史、本人意愿,手术适应证（中国肥胖病外科治疗指南）,5、经非手术治疗疗效不佳或不能耐受6、无酒精或药物依赖性，无严重的精
15、神障碍、智力障碍,手术适应证（中国肥胖病外科治疗指南）,7、患者了解减肥手术术式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性并有承受能力，能积极配合术后随访。反之则不建议行手术治疗,代谢外科,1995年，ories等在为一些肥胖症合并糖尿病患者施行胃旁路术后，随访时发现患者在体重减轻的同时，血糖也恢复正常，不再需要任何药物治疗。从而开始了糖尿病的外科治疗，逐渐形成了现在的代谢外科,代谢外科,我国2014年制订了第一部减重外科指南：中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）腹腔镜roux-en-Y胃旁路术是代谢外科最常用、有效的手术方式,代谢外科,代谢外科
16、手术能降低患者远期治疗费用，提高患者生命质量，从而减轻肥胖症合并2型糖尿病患者的家庭和社会经济负担,行为疗法,行为疗法的目的和要点是激发患者的治疗欲望，使之进入治疗状态。开始治疗前应了解患者的减肥经历与结果，掌握其体重的变化及对减肥的认识帮助患者明确减肥目的，了解减肥可带来的对全身各器官系统的好处,行为疗法,体重减轻10%并长期维持就可以达到一定程度改善肥胖带来的合并症的目标，应避免对减重幅度的过高要求肥胖患者记录饮食、运动、服药、及体重变化可起到自我监督作用,行为疗法,在患者配合治疗时可给予除食物以外的奖励，从而使患者良好的行为得以强化。如有可能还应寻求家庭和社会的监督与支持行为疗法结合饮食运动疗法尤为适合青少年肥胖人群,
