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1、手外伤 手外伤的一般处理 手是人类生活和工作的重要器官 人类活动 每时每刻都要使用手 因此手的损伤是十分 常见的 据统计 手外伤占外科急诊总数的 20 以上 占骨科急诊总数的40 手的结 构精细 功能复杂 受伤时常伴不同程度的 皮肤缺损 骨关节 神经 肌腱和血管的损 伤 手外伤的处理较复杂 形态及功能要求 较高 临床表现 1 手的开放性损伤包括刺伤 切割伤 撕裂伤 挤压伤 爆炸伤和烧伤 可引起毁形 缺损 及功 能障碍或丧失 2 手的屈肌损伤呈伸直位畸形 屈曲功能障碍 手 的伸肌损伤呈屈曲位畸形 伸直障碍 伸肌中央束 断裂 近指间关节 钮扣 样畸形 侧束联合腱断裂 远指间关节呈锤状指畸形 3 手
2、的神经损伤 其支配区的感觉丧失及主动运动 丧失可分别呈垂腕 猿手或爪状手等畸形 4 手的血管损伤可引起回流障碍 或缺血坏死 或 呈伏克曼 Vokkmann 肌挛缩 5 手的骨关节损伤可因其骨折脱位而引起疼痛 肿 胀 各种畸形及异常活动 诊断依据 1 具有开放性或闭合 性外伤史 2 具有上 述1项或多项症状及体 征 3 X线摄片可见骨 关节损伤 4 专科查 体可发现神经肌肉 血 管的损伤 治疗原则 1 严重手外伤需现场急救 止血 包扎 转送条 件较好医院 2 开放性手外伤早期彻底清创 尽量无张力下一期 闭合伤口 有张力创面行皮片移植或皮瓣移植等一 期复盖创面 3 血管损伤影响血运者行血管吻合修复
3、 4 神经损伤应早期修复 污染或缺损者行二期移植 5 肌腱断伤争取一期修复 污染重或腱鞘区的屈 肌腱可行二期修复或肌腱移植 6 骨折脱位应先行内固定 要求牢固 以不影响关 节面为最理想 用药原则 1 根据受伤性质具体选 择用药类型及同类型的不 同档次 2 抗生素 维生素 止痛 剂为常规用药 3 如神经血管移植或断指 再植 用药涉及面广且用 药档次提高 疗效评价 1 治愈 功能完全恢复 或基本恢复 2 好转 伤 口愈合 骨折重定良好 固定完善 肌腱妥善修复 手指可轻微伸屈 术后处理S 常见的手外伤 手部骨折 肌腱与神经损伤 只要条件许可均应一期缝合 要求尽量减少对血运 的破坏 对合整齐表面光滑
4、神经损伤提倡早期缝合 6 8小时以内 超过8小 时条件不具备时 局部固定 2 3周后行二期手术 手部常见开放伤 1 刺伤 如钉 针 竹尖 木片 小玻片等刺伤 特点是进口小 损 伤深 可伤及深部组织 并可进污物带入深组织内 导致异 物存留及腱鞘或深部组织感染 2 锐器伤 日常生活中刀 玻璃 罐头等切割伤 劳动中的切纸机 电 锯伤 伤口一般较整齐 污染较轻 伤口出血较多 伤口的 深浅不一 所致的组织损伤程度亦不同 常造成重要的深部 组织如神经 肌腱 血管的切断伤 严重者导致指端缺损 断指或断肢 3 钝器伤 钝器砸伤引起组织挫伤 可致皮肤裂伤 严重者可导致皮肤 撕脱 肌腱 神经损伤和骨折 重物的砸伤
5、 可造成手指或 全手各种组织严重毁损 高速旋转的叶片 如轮机 电扇等 常造成断肢和断指 4 挤压伤 门窗挤压可仅引起指端损伤 如积下血肿 甲床破裂 远节 指骨骨折等 车轮 机器滚轴挤压 则可致广泛的皮肤撕脱 甚至前手皮肤脱套伤 多发性开放性骨折和关节脱位 以及 深部组织严重破坏 有时手指和全手毁损性损伤需行截肢 指 5 火器伤 如鞭炮 雷管爆炸伤和和高速弹片伤 特别是爆炸伤 伤口 极不整齐 损伤范围广泛 常致大面积皮肤及软组织缺损和 多发性繁碎性骨折 这种损伤污染严重 坏死足智多 容易 发生感染 治疗方案 现场急救目的是止血 减少创口进一步污染 防止 加重组织损伤和迅速转运 手外伤的急救处理包
6、括 止血 创口包扎和局部固定 1 止血 局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法 即使尺 桡动脉损伤 加压包扎一般也能达到止 血目的 手外伤出血采用腕部压迫或橡皮管捆扎止 血 阻断了手部静脉回流 不能文化阻断动脉血流 手部出血会更严重 因此这种方法是错误的 少数大血管损伤所致大出血才采用止血带止血 应 用气囊止血带缚上臂上1 3部位 敷好衬垫 记录时 间迅速转运 压力控制在33 3 40kPa 250 300mmHg 如时间超过1小时 应放松5 10分钟 后再加压 以免一起肢体缺血性挛缩和坏死 放松 止血带时应在受伤部位加压 因减少出血 缚于上 臂的橡皮管止血带易引起桡神经损伤 不宜采用
7、2 创口包扎 用无菌敷料或清洁布类包扎伤口 防止创口 进一步被污染 创口内不要涂用药水或撤敷 消炎药物 3 局部固定 转运过程中 无论伤手是否有明显骨折 均 应适当加以固定 以减轻病人疼痛和避免进 一步加重组织损伤 固定器材可就地取材 因地制宜 采用木板 竹片 硬纸板等 固 定范围应达腕关节以上 断指再植 1963年陈中伟 钱允庆等在世界 医学史上首先报告一例右腕上 2 5cm完全离断肢体再植成功 该 患者康复治疗后右手功能恢 断 肢再植成功的经验表明 人体部 分组织和器官离断后 在一定条 件下利用显微外科技术重建其血 供从而使它回归机体 这是一个 重要的医学概念突破 自从1963 年我国第一
8、例断肢再植成功以来 已近40年 我国在断肢 指 再植领 域始终保持着世界先进水平 断肢的急救 1止血及包扎 注意阻断血管后导致的远端缺 血 2断肢的保存 干燥冷藏 3转运 相对无菌环境零下4度比较适宜 断肢再植的适应症 主要看局部创缘情况 1切割伤最尤 2碾压伤尚可 3撕脱伤慎重 断指再植的禁忌症 1全身状况不佳 2残肢软组织损伤严重 血管神经条件不具备 3液体长时间浸泡的肢体 4残肢为干燥冷藏且暴露时间超过6 8小时 5烧伤情况存在 6主管无再植要求 7精神疾患不能配合 再植原则 彻底清创 固定骨折 缝合肌腱 吻合血管 1 1 5 修复神经 闭合伤口 术后处理 全身状况调理 防止血管危象产生
9、 抗痉挛防血栓 预防感染 功能康复 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 19 第五十二章 周围神经损伤和手术 一 神经干的组成 无数神经纤维 感 运 交感 副交 结缔组织 管 淋巴管 1 神经束 由神经纤维积聚而成 大小不同 束膜 神经表面的包膜成纤维鞘 内膜 由束膜发出 深入束内 分隔神经纤维成多群 并 分隔纤维成群 发出疏松组织 引导血管并包于每根神经的周围 2 神经干 若干神经束集聚并由结缔组织包裹而成 其 膜称神经外膜 3 三膜 外膜 束膜 内膜 是神经纤维瘤的起源部位 二 周围神经损伤的分类和修复 一 分类 按病理改变分为三类 尚有六度 分类法 1 神经功能失调 神
10、经轴突结构完好 仅传导 功能丧失 1 病因 撞击 挤压致伤 或断端疤痕压迫 2 病理 轴突完整 传导障碍 3 临床表现 主观麻木感 感觉障碍轻 运动障 碍重 电反应存在 无肌肉萎缩 4 预后 除疤痕粘连需手术外 余在1 6周内多能 自行恢复 2 神经轴断裂 1 病因 严重挤压 如断端或石膏压迫 2 病理 轴突及髓鞘断裂 并发生瓦勒氏溃 变 3 临床表现 感觉 运动障碍重 电反应消 失 无肌肉萎缩 4 预后 多在数月内恢复 少数不恢复者可 手术探查或松解 3 神经断裂 1 病因 刺创或严重牵拉 2 病理 部分或完全断裂 3 临床表现 受损神经支配区感觉 运动完全丧失 肌肉萎缩 营养性 改变显著
11、4 预后 需手术 断端处常有神经痛 二 损伤神经的溃变和再生 1 运动神经的组织结构 轴索 神经纤维 髓鞘 由郎飞氏结节形成节段 雪旺氏鞘 外膜 2 互勒氏溃变 以远端为主 轴突消失 管 道变窄 伤后48小时开始 1 近端 退行性变 仅波及1 2个节间 接 损伤靠近胞体 又引起细胞死亡 手 术无救 2 远端 互勒氏溃变 轴索 髓鞘断裂 崩解成颗粒 遗留 神 经膜束状管道 终末变性 形成不规则形态轴突 髓鞘 吸收消失 仅留神经膜的束状管道 3 损伤神经的修复 断端连接 轴突再生 终末器官调整 1 雪旺氏细胞增生连接 伤后4h开始 3 4周形 成神经内膜管 成为神经再生的导管 2 轴突爬行生长 近
12、端在伤后10天开始 平均 每天1 2mm 但须长过末端终末器官 待髓鞘恢复 完整 才能恢复功能 其生长方式为 轴突断端分 裂成许多丝状神经原纤维向外生长 有以下两种可 能 进入远端膜管 未进入远端膜管者形成神经瘤 3 终末器官调整 神经膜与肌膜融合 刺激陈旧终板 再出现或形成 新的接触区 三 临床表现与诊断 一 主动运动丧失 软瘫 肌张力下降 反射 消失 二 感觉障碍 三 植物神经功能障碍 表现为 血管扩张 热感 潮红 血管收缩 温度下降 苍白 皮肤干燥 发亮 出汗是恢复迹象 四 神经干叩击试验 叩 压 伤处以下神经干 出现反射痛或触电感 提示恢复 五 电刺激 伤后3 7天消失 伤后12 14
13、 天直流电刺激有显著变化见 ccc ccA 六 肌电图 正常时 肌肉松弛 为一直线 为静息状态 肌肉轻收 呈现一个或多个运动电位 为混 合相 肌肉强收 密集电位 为干扰相 断裂2 4周 可见纤颤或正相电位 恢复期少数运动电位 混合干扰相 四 治疗要点 一 早期处理 1 防止畸形 畸形影响后期神经手术 伤肢功能位固定 2 防止肌萎缩 影响神经术后的功能恢复 尽早采用直流电刺激 推拿 的治疗 神经外膜缝合 神经内无瘢痕 神经束不能准确对合 轴突易错向生长或逆生 神经束膜缝合 神经束对接好 但尚不能迅速准确鉴别 神经功能束仍可逆生 神经内瘢痕 二 手术指征 1 开放性神经损伤 1 神经初期缝合术 8
14、h内的切割伤 污染轻者 缝外膜或束膜 2 神经修补术 压扎 捻挫 污染重者 清创时黑丝线将断端固定在肌肉 上 伤口愈合3 4周后再行神经修补 3 神经切除术 适用于已污染者 清创时可切除污染的外膜或污染的神经 待伤口愈合后再行神经修补 2 闭合性神经损伤 一般不行早期探查 下列情况例外 1 神经持续受压 x光片证实 体征支持 2 神经损伤经观察功能无恢复者 观察6 12周 3 神经损伤的症状体征持续加重者 上肢神经损伤 三 手术操作原则和方法 1 切口 长超越上 下关节 以利游离松动分支 延长神经干 多选用曲线形切 口 2 显露 神经显露后用N S纱布保护 3 游离 先由伤处近 远两段的正常神
15、经开始 向伤处游离 游离时用橡皮片提 起 注意勿伤分支 4 神经缺损的处理 游离松解 改变神经位置 改变肢体位置 骨干缩短 神经延长 神经移植 五 修复神经的手术技术 一 神经松解术 1 手术指征 神经挤压伤 腕管综合 尺神经 腓总神经伤 神经缺血性压迫 止血带伤 缺血性肌挛 神经牵拉伤 臂丛神经 坐骨神经 灼性神经痛 放疗后疤痕压迫 器伤 2 手术及要点 1 神经外松解术 切除增厚的外膜 切除基底的疤痕或骨痂 将神经移到健康组织包围中 2 神经内松解术 切开神经外膜 分开神经束 将神经束由疤痕中松解出来 二 神经其他手术 略 臂丛神经损伤 损伤机制 多由牵拉伤所致 分类 上臂丛神经损伤 下臂
16、丛神经损伤 全臂丛神经损伤 临床表现 上臂丛 C 5 6 7 损伤 腋神经支配的三角肌瘫痪致肩外展障碍 肌皮神经支配的肱二头肌瘫痪致屈肘功能 障碍 下臂丛 C 8 T1 损伤 尺神经 部分正中神经 桡神经麻痹致手 指伸屈障碍 手内肌萎缩 全臂丛损伤 上肢弛缓性麻痹 神经根感觉支配 C 5 上臂外侧 C 6 前臂外侧及拇 示指 C 7 中 指 C 8 环小指及前臂内侧 T1 上臂内侧中下部 治疗原则 开放损伤 手术伤 早期探查 闭合牵拉伤 观察3个月不恢复 手术探查 臂丛神经损伤临床查体 桡神经损伤 解剖概要 临床表现 肘上损伤 伸腕 伸拇 伸指前臂旋后障碍 垂腕畸 形 手背桡侧及桡侧三个半手指背面皮肤麻木 肘部及肘下损伤 伸腕功能基本正常 仅有伸拇 伸 指和手部感觉障碍 治疗 桡神经循行及 支配区 Radial nerve 尺神经损伤 SUMMARY 解剖概要 临床表现 腕部损伤 环小指爪形手畸形 手指内收 外展功能障 碍 Froment征 手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍 肘上损伤 腕部损伤所有表现及环小指末节屈曲功能障 碍 治疗 尽早修复神经 正中神经损伤 SUMMARY 解剖概
