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1、1病历质量分级标准及奖惩措施为保证我院医疗文书的质量，及时完成医疗文书的书写，医务部对我院终末病历、运行病 历定期进行检查。根据存在的问题，制定此规定：1、病案分级标准及奖罚措施 （一）优秀病历：评分95 分。在病历检查 中查出优秀病历，再 经医务科组织我院科学技术委员会专家评审认定，每份奖励病历责任人 200 元。 （二）甲级病历：评分95 分90 分。每份病 历奖励责任人 100 元。（三）乙级病历：评分90 分80 分。不奖 不扣。（四）丙级病历：评分80 分，70 分。每份扣病历责任人 200 元。质控员有连带责任，扣 罚质控员 50 元。（五）等外病历：评分70 分以及单项否决的病历
2、，每份病历扣病历责任人300 元。质控 员有连带责任，扣罚质控员 150 元。（六）病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。 1、医技科室检验报告单未执行双签名，每份扣罚 20 元；2、医技科室未及时报告“危急值”扣罚 50 元，漏报扣罚 100 元，引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。3、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚 50 元；引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。（七）如一份“有多科室 书写记录” 的病历存在 问题，其评分的扣分处理：1.问题明确的，相应科室承担责任；涉及到多科的，各科室共同承担责任，按规定责任轻重进行处
3、罚。 2.各责任科室单独扣分达到乙级或丙级病历及单项否决的,要纳入责任科室的科主任管理综合考核评定中。 23.出现其他类型的情况,有争议的，组织医院科学技术委员会讨论评定再行处理。（八）附住院病历质量检查评价考核表。（九）附住院病历单项否决内容。二、运行病历质量评定措施（一）未能在规定时间（8 小时）内完成首次病程记录，单项否决，每份病历扣病历责任人 300 元。（二）未能在规定时间（6 小时）内完成抢救病人病历，单项否决，每份病历扣病历责任人 300 元。（三）入院 48 小时内无主治医师首次查房记录，单项否决，每份病历扣病历责任人 300 元。（四）入院 24 小时后无入院记录、再次入院记
4、录、多次入院记录单项否决，每份病历扣病历责任人 300 元。（五）转科病人 24 小时为完成转入、转出记录或无转入、转出记录，单项否决，每份病历扣病历责任人 300 元。（六）抢救病人抢救结束后 6 小时未完成记录，单项否决，每份病历扣病历责任人 300 元。（七）术后 24 小时内未按规定书写手术记录，单项否决，每份病历扣病历责任人 300 元。（八）患者入院不足 24 小时出院的，无 24 小时入出院记录，单项否决，每份病历扣病历责任人 300 元。（九）患者入院不足 24 小时死亡的，无 24 小时死亡记录，单项否决，每份病历扣病历责任人 300 元。3（十）患者死亡后 24 小时未完成
5、死亡记录的，单项否决，每份病历扣病历责任人 300 元。（十一）入院 24 小时未完成首次病程记录及入院病历书写，每份病历扣罚病历责任人 300 元。 三、出院病历归档规定出院病历要求患者出院后 1 周归档，未按时归档每份病历每天扣罚病历责任人 10 元。四、住院病案首页填写，错项、漏 项每项扣 5 元。五、各类检查申请单填写不规范、空项，每份扣罚 50 元。六、门诊病历质量评定措施（一）不书写门诊病历，每次扣 20 元。（二）每份病历未按照门诊病历书写要求缺陷3 项，按规定扣罚 20 元/份。（三）漏报疫情，不配合查疫情者，每次扣 50 元。七、门诊处方的规定每月药剂科所查处方不低于 100
6、 张，根据门诊处方评价表项目，每违反一项，单项处罚 5 元。病历质量由医务科反馈至相关科主任，罚款由财务科从相关科室绩效中扣除。 本规定自 2013 年 8 月 01 日执行，以前相关规定同时废止。本规定最终解释权在院领导及医务科。医院住院病历质量评价标准（修订版） 项 分 基本要求 缺陷内容 扣分 得4目 值 标准 分*首页医疗信息未填写 单项否决*传染病漏报 单项否决缺科主任或副主任医师以上人员签名 3缺主治医师签名 2缺住院医师签名 2门（急）诊断未填写 1门（急）诊断填写有缺陷 0.5入院诊断未填写 2入院诊断填写有缺陷 0.5出院诊断未填写 2出院诊断填写有缺陷（每项） 0.5出院情
7、况栏未填写或填写有缺陷（每项） 0.5院内感染栏未填写 2手术操作名称栏未填写 2手术操作名称填写有缺陷 0.5/项有病理报告，病理诊断未填写 1病理诊断填写有缺陷 0.5药物过敏栏空白或填写错误 0.5一 病案首页10准确填写首页各项，不能空项除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.2/项*缺入院记录（实习医师书写后本院医师未修改并签名则视为缺入院记录）单项否决*未在患者入院 24h 内完成入院记录 单项否决*未按规定书写再次或多次入院记录 单项否决患者一般项目填写不全 0.2/项缺主诉（主诉不能导出第一诊断视为缺主诉） 3主诉描写有缺陷（缺症状、部位、时间） 1/处缺现病史 5主诉与现
8、病史不符合 2现病史发病诱因描述不清 1现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2发病后诊治情况记述不清楚 1症状描述不全（如疼痛五要素，与本次住院的病因关系不大、但需同时治疗的疾病未另起一行书写的）1缺既往史 2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺个人史 2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺月经婚育史 1二入院记录、201、要求入院 24H 内完成，由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病起始、演变。诊疗过程，要求重点突出，层次分明，概念明确
9、，应用术语明确，有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全，要求全面、系统的进行记录。缺家族史 2医院住院病历质量评价标准（修订版）项 分 基本要求 缺陷内容 扣分 得5目 值 标准 分家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1*缺体格检查 单项否决体格检查遗漏主要阳性体征 3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1体格检查顺序颠倒 1体格检查记录有缺陷 1表格病历体格检查记录有缺陷 0.2/项*缺专科情况 单项否决专科情况记录有缺陷，不能支撑诊断 0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容） 2辅助检查抄写有缺陷 0.5/项*缺初步诊断（漏诊了本次就诊需同时治
10、疗的疾病及固有基础疾病）单项否决初步诊断书写有缺陷 1/处二、入 院 记 录 、207、有专科或重点检查。缺住院医师签名 3/处*缺首次病程记录或首次病程记录中缺病历特点、拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划 单项否决*首次病程记录缺经治医师签名确认诊疗方案 单项否决*未在患者入院 8h 内完成首次病程记录 单项否决首次病程记录缺病例特点 5首次病程记录拟诊讨论书写有缺陷（每部分） 5未按规定书写日常病程记录 5/次病程记录中重要的病情变化未记录 5/次病程记录中重要的治疗措施未记录 5/分病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 5/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 2/次缺对检查结
11、果异常的分析及相应处理意见 2/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 2/次*有抢救医嘱缺抢救记录（有抢救依据及措施） 单项否决*未在 6h 内补记抢救记录 单项否决抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（每部分）2/处*死亡病例缺死亡前的抢救记录（病人家属要求拒绝抢救的除外）单项否决缺交接班记录 3/次交接班记录有缺陷 1/处未在规定时间内完成交接班记录 2/次*缺转出、入记录 单项否决转出、入记录有缺陷 1/次三病程记录401、首次病程记录应当在患者入院 8H内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2、日常病程记录要求：对病危患者
12、每日至少记录 1 次病程记录；对病重患者至少2 天记录 1 次病程记录；对病情稳定患者，至少 3 天记录 1 次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果的异常处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前 1 天病程记录，内容包括患者病情变化*未在规定时间内完成转出、入记录 单项否决医院住院病历质量评价标准（修订版）6项目分值基本要求 缺陷内容 扣分标准得分*缺阶段小结 单项否决阶段小结有缺陷 2*缺会诊记录单（非本科疾病未清相关科室会诊视为缺会诊记录单）单项否决会诊记录单有缺陷（急
13、会诊 10 分钟内到位，常规会诊 24 小时内到位）2/处病程记录未反映会诊意见及执行情况 1*缺特殊检查（治疗）操作记录 单项否决特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 2*缺出院当天病程记录 5*缺死亡讨论记录 单项否决上级查房：缺上级医师首次查房记录 5首次查房记录未在 48h 内完成 2首次查房记录有缺陷（每次） 1*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录单项否决*疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录单项否决*未按三级医师查房制度查房、记录病程 单项否决日常查房记录未按规定时限内完成 5/次缺出院前上级医师同意出院记录 2*缺手术相关记录，择期手术缺术前小结 单项否决缺术前讨论
14、单项否决缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案 5*新开展的手术与大型手术缺医院审批、缺科主任或授权的上级医师签名确认单项否决缺术前第一手术者查看患者的记录 2*缺术前麻醉师查看患者的记录 单项否决*缺麻醉记录单 单项否决麻醉记录有缺陷 2/处*缺手术记录 单项否决手术记录内容有明确缺陷 2/处*手术记录未在术后 24H 内完成 单项否决*缺术后首次病程记录 单项否决术后病程记录有缺陷 2缺术后连续 3 天病程记录(每缺 1 天) 5缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录 2*缺手术同意书或缺患者（授权委托人）签名 单项否决有创检查（治疗） 、手术同意书缺项 2/项三、病程记录 、40情况及
15、上级医师是否同意出院的意见。3、上级医师首次查房记录应当于患者入院 48H 内完成，内容包括补充的病史及体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4、上级医师日查房记录要求：病危患者每日、病重患者至少3 天内、病情稳定患者 5 天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。5、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；术前 1 天有病程记录、术前小结、中等以上的手术要有术前讨论记录。6、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名，应在术后 24H 内完成。7、术后首次病程记录要及时完成。术后需
16、连续记录 3 天病程记录，此 3 天内要有手术者或主治医师的查房记录。有创检查（治疗） 、手术同意书等缺谈话医师签名2/次医院住院病历质量评价标准（修订版） 7项目分值基本要求 缺陷内容 扣分标准得分使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等） ，缺有患者签名的同意书2/项*输血治疗患者缺患者（授权委托人）意见及签名单项否决*自动出院患者，缺患者（授权委托人）意见及签名 单项否决*放弃抢救缺患者（授权委托人）意见及签名 单项否决三病程记录、40知情同意书书写内容有缺陷 2/处*缺出院或（死亡）记录 单项否决*未在出院后 24H 内完成出院（死亡）记录书写单项否决出院（死亡）记录缺某一部分内容（每部分） 2四 出院（死亡）记录 10内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊
