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1、绿色食品标志使用申请材料绿色食品标志使用申请书（续展）续展申请人（盖章）恩施市沙龙茶场 申 请 日 期 2015 年 9 月 2 日中国绿色食品发展中心填 写 说 明一、本申请书系审核申请使用绿色食品标志的重要内容，同时也是绿色食品信息采集的主要来源。与申报产品相关表格及项目应如实、准确、完整填写，不得空缺；二、本申请书一式两份，一份留存省绿办，一份报送中国绿色食品发展中心。三、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。四、申报产品应按要求填写续展产品情况表。五、申请书可从中国绿色食品网()或农业部门 户网绿色食品子站（）下载,用A4纸打印。六、本申请书
2、由中国绿色食品发展中心负责解释。绿色食品标识使用申请书（续展）我单位已充分了解绿色食品相关标准、技术规范、续展认证程序及标志管理等有关规定，自愿将 苔子香牌，苔子香（绿茶） 产品申请继续使用绿色食品标志。现郑重声明如下：1.保证绿色食品标志使用申请书中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本单位愿承担法律责任。2.续展期间，保证严格按绿色食品相关标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受中国绿色食品发展中心组织实施的相关检查和企业年度检查等监督管理工作，并接受中国绿色食品发展中心所作的决定。3.凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发
3、展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。负责人（法人代表）签字： 续展申请人(盖章) 年 月 日表一 续展申请人及产品概况续展申请人湖北省恩施市沙龙茶场续展申请人（英文）Hubei， Enshi province tea Salon网址详细地址（合同接收地址）湖北省恩施市航空路29号2栋1号邮 编445000营业执照注册号422801600074027组织机构代码L1364973-3负责人/法人代表蓝绍碧座机手机13986850053Email联 系 人董远岩职务座机手机15629260909传真Email龙头企业国家级（ ）省级（ ）地市县级（ ）其它（）年生产总值（万元） 100年利润（万
4、元）第（3）次续展证书有效期2012年11月至2015年11月续展产品名称苔子香（绿茶）商标产品产量（吨） 5产品年产值（万元）产品年销售额（万元）产品年出口额（万美元）产品年出口量（吨）备注：续展单一产品填写该表，多个续展产品应填写表二。表二 续展产品情况产品名称商标产量（吨）产 品年产值(万元）产 品年销售额(万 元)产 品 年出口量（吨）产 品年出口额(万美元)苔子香（绿茶）苔子香 5 100表三 续展产品种植情况1.产品（原料）品种是否发生变化？如变化，请描述变化的内容，并提供新品种的非转基因证明材料。 无变化2.种植基地（产地规模、范围等）是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，
5、并提供相关材料(如新的合同、基地和农户清单及公司对基地的管理制度等)。 无变化3. 种植基地环境（大气、土壤、灌溉水）是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供有关环境监测材料。 无变化4.种植规程是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的种植规程。 无变化5.农药使用情况是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容。 无变化 6.肥料使用情况是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容。 无变化7.生产组织形式和管理制度是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的管理制度及相关材料。 无变化表四 续展产品养殖情况1.饲养（养殖）品种是否发生变化？如变化，请描述变化的
6、主要内容。 无变化2.养殖规模、基地范围及环境（大气、养殖用水等）是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，提供相关材料(如新合同、基地和养殖户清单样本、饲料来源及订购合同、环境监测报告等)。 无变化3.养殖规程是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的养殖规程。 无变化4.饲料及饲料添加剂来源、配方是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供相关材料（如配方、合同、饲料标签等）。 无变化5.饲料加工地点、加工规程是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供相关材料（如加工规程、质量管理制度等）。 无变化6.常见疫病防治及兽（渔）药的使用是否发生变化？如变化，请描述变
7、化的主要内容，并提供相关材料（如兽药标签等）。 无变化7.生产组织形式和管理制度是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的管理制度及相关材料。 无变化8.畜禽产品的屠宰场所是否发生变化？如变化，请提供加工用水监测报告、屠宰许可证、检疫制度、屠宰加工工艺及质量管理制度等相关材料。 无变化表五 续展产品加工情况1.产量是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，提供相关材料（如原料来源、订购合同等）。 无变化2.产品原料来源、成分配比、食品添加剂使用情况是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供相关材料（如原料合同、食品添加剂标签等）。 无变化3.产品加工工艺是否发生变化？如变
8、化，请描述变化的主要内容，提供新的加工规程。 无变化4.加工地点是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供相关材料（如加工用水监测报告和质量管理制度等）。 无变化5.原料、半成品和产品的质检方式和质检制度是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的质检制度。 无变化6.加工质量管理制度是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的质量管理制度。 无变化表六 续展产品包装、仓贮、运输情况1. 产品包装材料和产品包装标签是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的包装标签设计样。 无变化2.原料收购制度和运输方式是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供
9、新的管理制度。 无变化3. 原料仓贮地点、方式是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供照片。 无变化4. 产品仓贮地点、方式及管理制度是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供照片和新的管理制度。 无变化5. 贮藏场所防鼠、防虫、防潮等措施及用药情况（种类、时间、用法）是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容。 无变化6.产品运输方式及质量管理制度（包括产品质量追溯制度）是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容。 无变化附表一 续展产品农药、肥料使用情况农林产品/饲料原料茶叶面积（万亩）200亩年产量（吨）50吨生长周期（月月）4-10月农 药 使 用 情 况农药名称剂型
10、规格目 的使 用方 法用量 (浓度)全年使 用次数末次使用时间茶毛虫核型多角体病毒30亿病毒离子茶毛虫喷雾15亿/亩每年1次5月中旬肥料（或基质）使用情况肥 料（或基质）名称肥料种类使用方法使用时间每次用量(kg/亩)或基质用量农家肥菜籽饼茶叶专用肥有机肥有机肥N.P.K抽槽抽槽沟施10-11月10-11月10-11月300020050备注：1. “面积”填写说明：种植类产品填写种植面积，畜牧养殖类产品填写饲料原料种植面积，饲草及放牧作物需填草场面积，林产品填写林地面积，蜂产品填写蜜源植物或相关基地面积。2.生长周期及农药使用情况请按不同茬口分别填写。 3.生长周期应填写：月日月日。 4.食用菌应填写基质名称及基质用量。附表二 产品加工情况产品名称茶叶年产量(吨)20执行标准NY/T288-2002原 料 使 用 情 况名 称比 例（%）年 用 量（吨）来 源鲜叶4：180自有基地食 品 添 加 剂 使 用 情 况名 称用 途比 例（）年用量（吨）来 源无无无无无加工工艺基本情况工艺流程简图 鲜叶-采摘-摊青-杀青-揉捻-解块-炒干（烘干）-复干-提香-精选-分级-包装-入库附表三 茶园日常农事记录时间地块号作业内容实施人员附表四 基地生产资料购买及出库记录购买时间所购生产资料名称、数量出库时间使用量库存量
