二季度护理个案查房

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1、1护理个案查房时间：2015-09-17地点：心内科会议室人物：全院护士长及消化内科护理人员内容:病人的护理个案查房季丽萍：各位护士姐妹们大家下午好，！今天我们在消化内科进行这个季度的护理个案查房，讨论急性胰腺炎患者的护理，现在先请责任护士孙晴晴介绍一下病人的情况以及制定的护理计划。孙晴晴：患者，崔兰美，女 ，76 岁 ，身高:158cm， 体重：56kg 主诉:腹痛一天，于 08-2 日 18：20 由平车推送入院，入院后测 T:37.0 P:80 次/分 BP:166/80mmhg，遵医嘱予以一级护理，监测血压，胃肠减压，抑酸护胃，抗感染，补液，补充电解质，抑制胰腺分泌等对症处理，并完善相

2、关检查，目前诊断：急性胰腺炎。患者住院期间，给予患者日常生活护理，心理护理，协助翻身，有效咳嗽，做好各管道护理，同时加强并发症的预防和观察。患者住院期间生命体征平稳，于 08-31 停胃肠减压，置鼻空肠营养管，遵医嘱经鼻空肠营养管鼻饲能全力、粥汤等流质后无不适。患者住院期间对胰腺炎及鼻空肠营养管的相关知识了解并熟知，并积极配合治疗及护理。根据病人情况现有的护理问题有：08-26 主要护理诊断2P1 腹痛腹胀：与胰腺周围组织炎症、水肿；胃肠动力障碍有关护理目标：患者在一个星期内主诉腹痛缓解护理措施：1）评估患者疼痛的部位，性质及其持续时间，密切观察疼痛的部位情况，有无腹肌紧张及其疼痛的程度、范围

3、，生命体征的变化，如见疼痛剧烈并向腰背部放射伴恶心呕吐、甚至出现黄疸、BP 下降等症状时，要立即汇报医生，做好抢救准备。2）帮助病人取合适的体位，禁食禁水，给予胃肠减压，保持胃管通畅，观察并记录引流物的颜色、性状、量以及有无电解质紊乱四肢抽搐等症状。3）遵医嘱使用大黄煎剂胃注、芒硝外敷，减轻患者疼痛腹胀不适。4）安慰并指导病人，采用松弛法以减轻疼痛。评价：08-29：患者主诉仍有腹痛、腹胀，患者疼痛评分 5 分。告知医生，遵医嘱予以大黄煎剂后灌肠。评价：08-31：患者主诉腹痛腹胀好转，疼痛评分 3 分。P2 体液不足：与禁食、胃肠减压、呕吐有关护理目标：患者在住院期间生命体征与尿量正常。护理

4、措施：1） 给予患者做好心理护理，多安慰关心患者，消除患者紧张情绪2）嘱患者卧床休息，暂禁食，呕吐时头偏向一边，以防误吸，协助3生活护理，早晚给予患者口腔护理，保持口腔清洁，同时保持床单元整洁，及时更换衣服，保持清洁。3） 立即建立静脉通道，及时快速补充液体，维持血压稳定。4）注意观察呕吐物的量及性质，胃肠减压的患者，保持管道通畅并妥善固定，同时观察和记录引流量及性质，有异常及时处理。动态观察液体平衡，生命体征记录 24h 尿量。补充水分和电解质，遵医嘱给患者静脉补充液体，电解质和营养物质。评价：08-31：患者生命体征正常，尿量在 1500 到 2500ml.皮肤弹性良好，肢端温暖。P3 恐

5、惧、焦虑：与剧痛、担心疾病发展有关护理目标：病人能说出焦虑的心理感受，积极配合治疗护理措施：1）给予病人心理安慰，介绍成功治愈的病例，帮助病人树立战胜疾病的信心。2） 说明禁食的重要性，取得病人配合。3） 大黄煎剂胃注后，患者可能出现腹泻，向患者说明这是正常反应，嘱患者不要紧张，如腹泻多次，及时向医生汇报，及时补液。4） 耐心解答病人提出的问题，向病人解释病情。5） 鼓励家属陪伴，心里疏导。评价：08-31 患者对病情的发生、发展了解并积极配合治疗。P4 自理能力下降：与医源性受限、疼痛有关4护理目标：患者住院期间基本需求得到满足。护理措施：1） 评估病人的自理能力，2） 保持床单元的清洁平整

6、，协助指导翻身，更衣、床上擦浴。3） 每日口腔护理两次。4） 将呼叫器、常用物品放在病人容易拿手的地方5） 病情好转后，嘱病人逐渐增加活动量，逐步能日常生活自理。评价：08-31：患者住院期间基本需求得到满足08-27 主要护理问题及目标P1 低热：与胰腺周围炎性渗出有关护理措施：1)密切观察体温变化。2)嘱病人卧床休息，限制活动量。3)保持病室环境安静，空气新鲜，适宜温度。4)遵医嘱供给充足的补液量及抗生素。5)禁食期间协助口腔护理一天 2 次。6） 及时擦干汗液，更换床单及衣裤，保持床铺清洁。评价 08-30：患者体温正常P2 知识缺乏：与认知能力有限 对疾病过程不了解有关护理措施：51)

7、向病人讲解胰腺炎的诱发因素及防治措施2)向病人解释急性期禁食禁水的重要性，予冷开水漱口、口唇干燥涂石蜡油。3)症状缓解后，根据 医嘱予低脂、低糖少量流质，逐渐增加浓度和容量，直至恢复正常饮食，并告知坚持低脂饮食的重要性。4)利用准确的反馈信息，保证对病人的护理措施。评价 09-05：病人对胰腺炎的诱发因素和保健措施有基本认识，并能复述。08-31：主要护理问题及目标P1 进食模式的改变护理目标：住院期间保持管道通畅，保证患者摄入的水分、营养。护理措施：1)讲解鼻空肠营养管的目的，方法，让患者了解充足的营养支持对机体恢复的重要作用，使患者积极配合、理解，并保证鼻饲顺利进行。2)插管后先予温开水缓

8、慢滴注，注意观察患者有无恶心呕吐腹泻腹痛等情况。3)肠功能恢复后经鼻空肠营养管输入流质饮食或肠内营养制剂4.对鼻空肠营养管进行妥善固定，做好标记，防止牵拉脱落。4)定时冲洗管道，保证管道通畅。5)加强口腔护理，鼻腔护理，每天更换胶布。6评价：09-13 患者了解鼻空肠营养管护理相关知识，家属能自行进行鼻饲。P2 知识缺乏 与鼻空肠营养管相关知识缺乏有关护理目标：患者对鼻空肠营养管护理相关知识了解，家属自行进行鼻饲。护理措施：1)讲解鼻空肠营养管的目的，方法，让患者了解充足的营养支持对机体恢复的重要作用，使患者积极配合、理解，并保证鼻饲顺利进行。2)经鼻空肠营养管输入流质饮食或肠内营养液，让进入

9、空肠的流质饮食保持在 38到 40，以免温度过低引起腹痛腹泻等肠道不适3)选择合适的营养制剂，控制输注速度，浓度从低到高、容量从少到多、速度由慢到快。评价：09-13 患者了解鼻空肠营养管护理相关知识，家属能自行进行鼻饲。季丽萍：现在我们去看一下病人刚才我们已经看过了病人，接下来请大家对刚才与这个病人有关的护理计划做一下见解、评价，为下一次能做出更好的计划做奠基。汤美秀：低热不能作为护理诊断提出来，改成体温异常应该更确切。丁华：对于鼻空肠营养管的护理，应该突出重点，却别胃管的护理。7季丽萍：鼻空肠营养管的相关知识应该是消化内科的特色，所以应该把相关的护理措施，明确出来，让大家一起学习，营养液的

10、选择，比如浓度，速度，温度等相关知识，也需要突出，从而体现专科特色。李翠华：胃肠减压期间以及鼻空肠营养管放置期间，患者的口腔护理应该如何实施，也应该在护理措施中体现出来。许晓萍：对放置鼻空肠营养管的患者祝愿以及出院后的健康宣教，应该个性化，从饮食、治疗等方面进行宣教。季丽萍：这个患者的明确诊断高脂血症胰腺炎，因此，应该根据病人的情况进行相应的宣教，而不是和普通胰腺炎的病人一样的健康指导。范海燕：胰腺炎的患者住院期间肠鸣音的动态变化在护理过程中，应该有个动态变化。汤美秀：胰腺炎进行性发展可能出现的变化，应该在护理诊断中体现出来。沈小娟：胰腺炎患者愈后观察要点，应该在健康宣教中指导患者，从而使患者

11、更能够更好自我监测并预防。季丽萍：这次大家各抒己见 畅所欲言，为这次的查房增色不少，也为下次更好的工作作出铺垫，大家辛苦了。下面请我们消化内科黄医师给大家介绍一下高脂血症胰腺炎的相关知识：。季丽萍：刚才黄医生的讲解以及视频都很精彩，也让我们受益8匪浅，下面我们就通过提问高脂血症胰腺炎的相关问题，让我们对这个疾病有更深全面的认识。季丽萍：胰腺炎病人为什么要用大黄、芒硝？张小雯：大黄含有蒽醌类化合物，具有致泻、抗菌、止血和保护胃肠道粘膜的作用。大黄内含有的番泻甙具有明显的导泻作用，可以促进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影响营养物质在近段小肠中的吸收,大黄含有的大黄酸、大黄素、芦荟大黄素可以抑

12、制肠道内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循环，减低毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘膜，减少菌群移位，降低毒素吸收。大黄酚具有止血的作用。芒硝具有止痛消炎、改善局部循环、刺激肠蠕动、防止肠麻痹、松弛 Oddi 括约肌、外敷芒硝主要起到清热消肿软坚之功，能够促进胰酶性腹水的吸收，从而减轻腹内炎症及肠壁水肿，减少肠间脓肿和胰腺囊肿的发生率，缩短腹胀症状持续的时间。随着腹痛腹胀的改善或消失，其它临床表现亦随之改善。季丽萍：SAP 的营养支持原则？张薇：SAP 常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持保持胰腺休息 ，营养支持应尽早开始（血流动力学稳定后）SAP 的营养支持应充分考虑到受损器官的

13、耐受能力9SAP 急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（2025kcal/kg.d）；在应激与代谢稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035kcal/kg.d)季丽萍：为什么胰腺炎要尽早进行肠内营养?孙晴晴：肠外、肠内营养治疗是争论焦点，长期以来肠外营养曾一度是标准治疗方法，而肠内营养被认为是禁忌。近年来，国内外研究发现长期肠外营养可以造成小肠黏膜通透性增加、肠黏膜萎缩、肠黏膜屏障功能受损、肠道细菌移位、肠源性感染率增高、免疫功能低下、肝功能的损害、各种代谢紊乱和导管感染等并发症。重症急性胰腺炎早期即存在肠道细菌和内毒素的移位，长期的肠外营养会促进肠道细菌移位，这是胰腺炎继发感染的主要

14、细菌来源。一旦继发性感染形成后，会加重患者的应激状态，全身并发症增多，促使病情恶化。可见单纯用肠外营养，在相当程度上可能直接加重急性胰腺炎的病情。因而应尽早进行肠内营养。季丽萍：影响肠内营养耐受性的因素？陈海燕：影响肠内营养耐受性的因素： 肠道功能的状态、长度和消化液。小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度、营养液温度和浓度季丽萍：肠内营养实施的原则？陈海燕：先用甘露醇、乳果糖清洁肠道先短肽型配方，后整蛋白配方先增量，后增加浓度，由肠内营养泵控制。72 小时达到102000kcal/d。停止肠内营养的指针 ：腹痛腹胀明显加重，并伴有一般情况 恶化，膀胱压25H2O季丽萍：肠内营养

15、过程控制张薇 1：执行交接班制度。将营养输注管的检查列为常规交接班内容班班交接，责任到人。观察和记录导管置管刻度，有无脱落或自行拔管、管道有无堵塞、是否固定牢固等，如有异常应及时处理。肠内营养应使用连续性恒温泵入方法推荐从小剂量、低浓度、低速度开始，逐步增加剂量，并以少量多次为宜，使病人逐渐过渡到耐受期推荐乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方 。推荐使用含纤维素的肠内营养剂降低腹泻发生。推荐使用含益生菌的肠内营养制剂 。推荐鼻饲液要现配现用，或存放在 4的冰箱内，24h 内用完，防止营养液被细菌污染季丽萍：肠内营养的途径？刘海云：经皮内镜下胃造口(PEG)、经皮内镜下空肠造口(PEJ)、胃造口管、空肠造口管、鼻胃肠管。目前我科的方法主要为鼻胃肠管，放置方法主要是胃镜下，放射科，游离放置。季丽萍：今天我们个案查房的整个过程很完善，通过在消化内科的这次学习我们对急性胰腺炎的护理诊断、病因、病理、临床表现、治疗方法、护理措施等相关知识有了很深刻的认识，从这次护理查房可以看出，消化内科护理人员的专科护理知识是很扎实的，对鼻空肠营养管的前沿知识也能很好的掌握。希望通过这护理查房给大11家一个很好的引领作用，我们每一位护士长都要成为我们相应学科的专家，每个病区将自己的专业学科做精做细，提高护理质量，提升护理内涵，更好的服务患者和社会。