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1、1 TEG 血栓弹力图检测原理 及临床应用 监测凝血全貌 评估血栓及出血风险 检验科 1 2 凝血理论之 瀑布 假说 经典理论 凝血因子控制值凝血 过程 细胞仅仅提供一个含磷脂 的表面 为促凝血复合物的形成 提供平台 经典的凝血理论受到 细胞水平 凝血理论的挑战 2 3 新型细胞学理论凝血理论 启动 放大 爆发 Kjalke M Thromb Haemost 1998 80 578 584 Hoffman M Thromb Haemost 2001 85 958 965 Monroe DM Br J Haematol 1994 88 364 371 Monroe DM Blood Coagul
2、 Fibrinolysis 1996 7 459 464 Butenas S Blood 2002 99 923 930 Dougald M Monroe Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002 22 1381 1389 对原有级联反应模式给予补充 阐述了血小板的关键作用 新的细胞学基础的凝血模式 启动 放大 爆发 3 4 血凝块形成过程 血凝块形成过程 血凝块强度 逐渐增强 是细胞和血浆成分相互 作用的结果 如何监视这一复杂系 统的工作状态呢 尤其当出凝血问 题带来各种麻烦的时候 4 5 出凝血相关困扰 5 6 6 7 TEG 5000 血栓弹力图仪检测原理 血
3、样凝结 血块使杯子和盖耦合在 一起 金属探针 悬垂丝 受到标本形 成的切应力作用 随之出现左右旋动 金属针在旋动过程中由于切割磁力线而 产生电流 系统检测电信号到的 凝血 开始到纤维蛋白溶解过程 经电脑软件 处理后 便形成TEG曲线 其对所有影响血块形成速率 结构 溶解的细胞和血浆成份之间的相互作 用均很敏感 7 8 血栓弹力图仪 Thrombelastography TEG 血栓弹力图能提供从凝血启动 纤维蛋白形成 血小板聚集 纤 维蛋白联结 血块形成 溶解的 连续过程的全部信息 是一种可 检测凝血全貌的检测系统 反映凝血过程中除血管内皮细胞和血管壁以外的所有出凝血因素 连续检测凝血全貌 8
4、 9 Time min Time 时间 时间 TEG描记图及凝血过程 凝血启动 血小板栓子形成 纤维蛋白链形成 血凝块增多 最大血凝块 血凝块降解 血凝块溶解 损伤修复 9 10 TEG更真实体现凝血全貌 全血检测 综合凝血过程中各种因素对凝血的贡献 血凝块形成速率 血凝块强度 凝块的稳定性 S 凝血状态 检测整个凝血过程 检测 血凝块强度 时间 10 11 TEG更真实体现凝血全貌 PT INR APTT 出血时间时间 DD FDP PLT计计数 S 凝血全貌 传统凝血检测难以评估凝血全貌 仅仅反映凝血过程的一些片段信息 启动 血小板栓子形成 纤维蛋白链形成 血凝块增多 最大血凝块 血凝块降
5、解 血凝块溶解 损伤修复 11 12 参 数意 义 R 凝血时间 反映凝血因子活性 K 凝血形成时间 反映纤维蛋白原功能 Angle 弹力图最大切角 MA 最大振幅 反映血小板功能 LY30 血块溶解速率参数 反映纤溶活性 EPL 血块溶解速率预测值 TEG描计图各阶段参数 12 13 TEG参数分析 R 凝血时间 IIa 生成 纤维蛋白形成 凝血旁路 参数 凝血状况 凝血成分 低凝 高凝 R 延长 min R 缩短 min K延长 min a 变小 deg K缩短 min a 增大 deg MA降低 MA增大 血块稳定性 血块强度减弱 纤维蛋白溶解 血块速率 纤维蛋白 血小板 凝血旁路 血小
6、板 K a 最大血块强度 血小板 纤维蛋白原 相互作用 血小板 80 纤维蛋白原 20 MA 30 min LY30 EPL LY30 7 5 EPL 15 N A 功能紊乱 凝血因子 纤维蛋白原 血小板聚集功能 纤维蛋白溶解 13 14 凝血时间 R值 从加入血标本至检测到第一块纤维 蛋白凝块所需的时间 描计图振幅达2mm 反映参加凝血过程的所有凝血因子的活性 R参考范围 5 10min R值延长 凝血因子缺乏 功能减弱 抗凝治疗 低凝 R值缩短 凝血因子功能增强 高凝 TEG参数 R 凝血时间 反映凝血因子功能 14 15 K值 1 3min 从R时间终点到振幅达20mm所需的时间 min
7、 反映纤维蛋白和PLT在血凝块开始 形成时的相互作用 及血凝块形成的速率 TEG参数 K值和 角 angle 53 72 最大曲线弧度的切线与水平线的夹角 反 映凝块形成的速率 重度低凝时 K值无法确认 使用 更有价 值 反映纤维蛋白原功能 15 16 MA 最大血块强度 50 70mm 反映纤维蛋白 PLT血凝块的最大强度 主要受纤维蛋白和PLT两个因素影响 其中PLT 80 纤维蛋白 20 PLT 质或量的异常明显影响MA值 MA PLT功能弱 易出血 PLT减低 或凝血因子减低时出现 MA PLT功能强 易形成血栓 TEG参数 MA 最大振幅 反映血小板功能 16 17 TEG参数 LY
8、30 EPL 纤溶指标 反映血块稳定性 LY30 血块溶解速率参数 MA后30min的振幅衰减率 反映血块的溶解 参考范围 LY30 7 5 EPL 15 N A 功能紊乱 凝血因子 纤维蛋白原 血小板聚集功能 纤维蛋白溶解 18 19 TEG图形 瘦 长 短胖 19 20 病人术后出血 可能原因 图例分析 1 正常TEG 20 21 如病人出血 建议 排除肝素影响后 输入FFP 图例分析 2 凝血因子功能减低 21 22 如病人出血 建议 输入冷沉淀或FFP 图例分析 3 纤维蛋白原功能减低 22 23 如病人出血 建议 输入血小板 图例分析 4 PLT功能减低 23 24 正常凝血 异常纤
9、溶 建议 抗纤溶处理 如6 氨基乙酸 图例分析 5 原发性纤溶亢进 24 25 异常凝血 正常纤溶 建议 抗凝处理 如肝素 图例分析 6 继发性纤溶亢进 25 26 医 嘱 选 择检 测 目 的标 本检 测 杯 血栓弹力图组合1 普通检测 1 评估凝血功能 判断凝血状态 2 指导成分输血 3 早期诊断DIC 4 判定促凝或抗凝药物疗效 5 血栓风险评估 预防手术后血栓 蓝帽管 枸橼酸 1管 血栓弹力图组合2 肝素酶对比检测 1 评估肝素 低分子肝素疗效 2 评估鱼精蛋白中和肝素后的效果 3 判断肝素抵抗 可监测0 005 0 05U ml普通肝素 蓝帽管 枸橼酸 1管 肝素酶可中和血液中6U
10、ml肝素 血栓弹力图组合5 血小板图 1 测定抗血小板药物的疗效 2 服抗PLT药后出血原因判断 3 服药者手术时机选择 4 评估纤维蛋白原活性 蓝帽管 枸橼酸 1管 绿帽管 肝素 1管 开展项目 26 Copyright 2009 Haemonetics Corp 普通TEG检测 评估缺血风险 MA值判断血小板功能 R值判断凝血因子功能 27 Copyright 2009 Haemonetics Corp 普通TEG检测 识别术后血栓高危患者 Anesth Analg 2005 100 1576 83 TEG检测的MA值与术后血栓并发症密切相关 血栓事件发生率 240例进行外科手术的患者 术
11、后 2h内进行TEG检测 TEG检测发现MA 68mm的患者 与MA68 mm的患者术后血栓并 发症 包括DVT PE MI和脑血 管事件 的发生率存在显著差异 8 95 8 4 vs 2 145 1 4 P 0 0157 多因素分析 MA 68mm会增加术后血栓并 发症的发生风险 OR 1 16 28 Copyright 2009 Haemonetics Corp 常规实验室检查诊断DIC的敏感性较高 但特异性低 17 TEGTEG能够快速反映凝血全貌 血小板功能及是否存在纤溶 亢进 因此能够协助诊断协助诊断DICDIC 18 TEG能够对DICDIC进行分期进行分期 协助治疗 17 Tay
12、lor FB Jr Toh CH Hoots WK Wada H Levi M Towards definition clinical and laboratory criteria and a scoring system for disseminated intravascular coagulation Thromb Haemost 2001 86 5 1327 1330 18 Nates JL Aravindan N Hirsch Ginsberg C et al Critically ill cancer patients are not consistently hypercoag
13、ulable after craniotomy Neurocrit Care 2007 7 3 211 216 TEG协助诊断DIC 29 Copyright 2009 Haemonetics Corp TEG图形 DIC各阶段 30 Copyright 2009 Haemonetics Corp 62岁女性 左侧额叶脑瘤 患者术前行肿瘤栓塞术 随后立即开颅切除肿瘤 术 中并发凝血功能障碍导致大量失血 给予10U RBC 4 U FFP 20 U PLT factor VII 出血未能控制 行普通TEG检测 案例分析 Neurosurgery 68 E1165 E1169 2011 31 Co
14、pyright 2009 Haemonetics Corp 给予5 g 6 氨基乙酸 Amicar 和10袋冷沉淀 出血显著减少 案例分析 术后一年 病人完全康复 没有局灶性神经功能缺损 Neurosurgery 68 E1165 E1169 2011 32 Copyright 2009 Haemonetics Corp 围手术期 凝血监测 判断出血原因 病例分析 患者 男 79岁 拟行左全髋关节置换术全髋关节置换术 既往有糖尿病 高血压 慢性肾功能不全史 术前血红蛋白11g dL 1给予2个单位悬红以纠正贫血 给予肝素治疗5天 术前检测 PT APTT INR D 二聚体均正常 肝功能正常
15、Anaesth Intensive Care 2000 Feb 28 1 77 81 33 Copyright 2009 Haemonetics Corp 围手术期 凝血监测 判断出血原因 术前检测TEG 显示凝血状态正常 Anaesth Intensive Care 2000 Feb 28 1 77 81 34 Copyright 2009 Haemonetics Corp 术中 TEG显示低凝 35 Copyright 2009 Haemonetics Corp 后续给予传统凝血检测 除D 二聚体外 其它凝血指标无异常 给予抗纤溶治疗 氨基己酸 5g 围手术期 凝血监测 判断出血原因 术后
16、30min监测TEG 提示纤溶亢进 36 Copyright 2009 Haemonetics Corp 围手术期 凝血监测 判断出血原因 3h后监测TEG 提示患者仍处于低凝状态 但纤溶恢复正常 5h后 TEG恢复正常 37 Copyright 2009 Haemonetics Corp 全面评估患者凝血状态 外科系统 骨科 妇产科 介入手术等围术期 内科系统 评价血栓 出血风险 危急重症凝血检测 如DIC 普通TEG应用 38 Copyright 2009 Haemonetics Corp 肝素酶对比检测 可明确患者体内肝素残留 过量 绿色 高岭土 肝素酶 KH 黑色 高岭土 K R 时间 KH K 提示血样本中没有肝素存在 R 时间 KH 10min 且R R 2min 提示患者 体内有明显肝素残留 判断出血原因是否与肝素残留有关 介入 手术 透析 体外循环术后 置管 39 Copyright 2009 Haemonetics Corp 40 Copyright 2009 Haemonetics Corp 41 Copyright 2009 Haemonetics Corp 案例
