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1、血气分析与呼吸机参数调节 重症医学科 2013 8 2 1 如何看血气分析 2 血气分析六步法 摘自北京协和医院ICU主任杜斌 3 第一步 评估血气数值的内在一致性第一步 评估血气数值的内在一致性 n根据 Henderseon Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性 n H 24 PaCO2 HCO3 n如果 pH 和 H 数值不一致 该血气结果可能是错误的 4 举例 npH 7 29 PaCO2 30mmHg HCO3 14mmol L n根据 H 24 PaCO2 HCO3 H 24 30 14 51 43 核对上表 pH值应该在7 25 7 3之间 而该患者pH 7 29 该
2、血气分析内在一致 5 第二步 第二步 是否存在碱血症或酸血症是否存在碱血症或酸血症 npH值正常范围为7 35 7 45 pH 7 45 碱血症 n通常这就是原发异常 n即使pH值在正常范围 7 35 7 45 也可 能存在酸中毒或碱中毒 n核对PaCO2 HCO3 和阴离子间隙 6 第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱 npH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系 如何 n在原发呼吸障碍时 pH值和PaCO2改变方 向相反 在原发代谢障碍时 pH值和 PaCO2改变方向相同 7 8 第四步 原发异常是否产生适当的代偿 n通常情况下 代偿反应不能使pH恢复正 常 7 35 7 45 9 npH 7
3、29 PaCO2 30mmHg HCO3 14mmol L n判断 PaCO2和HCO3 均减低 pH7 29应考 虑为代酸 n应用代酸预计代偿公式 PaCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 14 8 2 nPaCO2代偿范围为27 31mmHg n而实际PaCO2 30mmHg n 得出结论 单纯代酸 n如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符 很可能存在一种以上的酸碱异常 举例 10 第五步 计算阴离子间隙 如果 存在代谢性酸中毒 nAG Na Cl HCO3 12 2 n正常的阴离子间隙约为 12 mEq L n对于低白蛋白血症患者 阴离子间隙正常值低于 12 mEq L n低白蛋白血
4、症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg dL 阴离子间隙 正常值 下降约 2 5 mEq L 例如 血 浆白蛋白 2 0 mg dL 患者约为 7 mEq L 11 第六步 如果阴离子间隙升高 评价阴离子 间隙升高与 HCO3 降低的关系 n计算阴离子间隙改变 AG 与 HCO3 改变 HCO3 的比值 AG HCO3 n如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒 此比 值应当介于1 0和2 0之间 n如果这一比值在正常值以外 则存在其他代谢紊乱 n如果 AG HCO3 2 0 则可能并存代谢性 碱中毒 12 病例分析 n患者 男 22岁 既往有DM病史 现因严重的 上呼吸道感染入院 急查动脉血气值
5、如下 Na 128 K 5 9 Cl 94 HCO3 6 PaCO2 15 PaO2 106 pH 7 19 BG 324mg dl n患者为何种酸碱失衡 13 n第一步 评估血气数值的内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 24 15 6 60 血气数值是一致性 n第二步 是否存在碱血症或酸血症 pH 7 35 酸血症 n第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7 35 pH PaCO2 所以该病人为代谢性酸中毒 n第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿 PaCO2 1 5 x HCO3 8 2 1 5 x 6 8 2 15 与PaCO2相符 说明该患 者是原发性代谢性酸中毒 14 n第五
6、步 计算阴离子间隙 如果存在代谢性酸中毒 AG Na Cl HCO3 12 2 n128 94 6 28 所以是高AG的代酸 AG 28 12 16 HCO3 AG HCO3 16 6 22 AG HCO3 1 0 所以是高AG的代酸 15 n第六步 如果阴离子间隙升高 评价阴离子间隙 升高与 HCO3 降低的关系 计算阴离子间隙改变 AG 与 HCO3 改 变 HCO3 的比值 n AG 16 HCO3 18 n AG HCO3 16 18 1 n如果 AG HCO3 2 0 则可能并存代 谢性碱中毒 16 血气分析在机械通气中的意义 n判断呼吸功能 n指导机械通气模式及参数调节的重要依 据
7、 17 血气分析指标 18 血气分析指标 PaO2 80 100 SaO2 95以上 PaCO2 35 45 PH 7 35 7 45 HCO3 22 26 BE 3 3 气体交换指标 酸碱平衡指标 19 反映机体氧合 通气指标 n n 动脉血氧分压动脉血氧分压 n n 肺泡 动脉血氧分压差肺泡 动脉血氧分压差 n n 动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 n n 动脉血氧含量动脉血氧含量 n n 混合静脉血氧分压混合静脉血氧分压 n n 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压 20 动脉氧分压 PO2 n n 定义 血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力定义 血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力 n n 正
8、常值 正常值 mmHg 10 67 13 33Kpa mmHg 10 67 13 33Kpa n n 计算公式 计算公式 0 0 0 33 X 0 33 X 年龄年龄 5mmHg 5mmHg n n PaO2PaO2低于同龄人正常范围下限者 称为低氧血低于同龄人正常范围下限者 称为低氧血 症 症 hypoxemia hypoxemia 21 PaO2的临床意义 n n 1 1 判断是否缺氧 判断是否缺氧 hypoxia hypoxia 及其程度及其程度 n n PaOPaO 2 2 60 mmHg 60 mmHg 呼吸衰竭 呼吸衰竭 n n PaOPaO 2 2 40 mmHg 40 mmHg
9、 重度缺氧 重度缺氧 n n PaOPaO 2 2 20 mmHg 20 mmHg 危及生命危及生命 n n 2 2 联合联合PaPa O O 2 2 判断呼吸衰竭判断呼吸衰竭 型 型 PaO PaO 2 2 mmHgmmHg Pa Pa O O 2 2 正常或降低 正常或降低 型 型 PaO PaO 2 2 mmHgmmHg 22 肺泡动脉血氧分压差 AaDO2 n肺泡水平气体交换障碍 AaDO2 n作为临床判断肺换气功能 nAaDO2 PAO2 PaO2 n反映肺泡水平气体交换情况 n造成AaDO2的因素有 n通气与血流比 n气体弥散能力 n肺内分流 n正常 10 15mmHg 随年龄增加
10、而增大 23 肺泡动脉血氧分压差 AaDO2 n患呼吸器官疾患时AaDO2更大 肺炎 阻塞性肺疾患 间质性肺炎 肺纤维化 等患者通气血流比值失调 或同时存在 弥散障碍 AaDO2值增大 ARDS 广泛 肺不张 早期 分流增大 AaDO2显著增 大 24 肺泡动脉血氧分压差 AaDO2 n在吸入不同的氧浓度时 Pa02 不同 AaDO2的值变化较大 不好对呼吸功能 作准确的判断 这时可计算呼吸指数 氧合指数 对病人呼吸功能的判断更有 帮助 25 呼吸指数与氧合指数 n呼吸指数 AaDO2 Pa02 氧合指数 Pa02 FiO2 n用Pa02 FiO2 AaDO2 Pa02 这两个指数作为肺氧合能
11、 力的指标 使FiO2不同时仍有可比性 n呼吸指数 0 1 0 37 越大 说明肺氧合功能越差 n氧合指数越小 说明肺氧合功能越差 氧合指数小 于300mmHg 常常是急性肺损伤的表现 氧合指数 小于200mmHg 是诊断ARDS的依据之一 26 血氧饱和度 SaO2 n n 概念 动脉血氧与概念 动脉血氧与HbHb结合的程度 一般情况结合的程度 一般情况 下 每克下 每克HbHb实际结合实际结合1 34ml1 34ml氧 氧 n n 计算公式 计算公式 SaO SaO 2 2 氧合血红蛋白 全部血红 氧合血红蛋白 全部血红 蛋白 蛋白 n n 正常范围 正常范围 n n SaOSaO 2 2
12、 与与PaOPaO 2 2 相关曲线称是氧合血红蛋白解离相关曲线称是氧合血红蛋白解离 曲线 曲线 ODC ODC ODC ODC受受pHpH PaCOPaCO 2 2 温度影 温度影 响 响 27 氧饱和度与氧分压的关系 nSaO2 Hb与氧结合的程度 PO2 100 90 60 306080 100 0 解离曲线的 3 6 9法则 PO2在60mmHg 以下SaO2锐减 PaO2提高到100 以上并非有益 28 氧解离曲线的移位 PO2 100 90 60 306080 100 0 H T PaCO2 H T PaCO2 宁酸勿碱 组织 更容易释放氧 29 P50表示解离曲线移位方向和程度
13、nP50指使50 Hb氧 化所必需的氧分 压 n正常为27mmHg nP50高曲线右移 P50低曲线左移 PO2 100 50 27 100 0 P50 30 动脉血氧含量 aO2 概念 血液实际结合的概念 血液实际结合的O O 2 2 总量 包括血红蛋白氧含总量 包括血红蛋白氧含 量及物理溶解的氧量 正常量及物理溶解的氧量 正常1919 21ml dl21ml dl 公式 血红蛋白氧含量 公式 血红蛋白氧含量 34 Hb SaO 34 Hb SaO 2 2 物理溶解的氧含量 物理溶解的氧含量 aO2 0 003ml aO2 0 003ml 意义 血红蛋白量与氧含量有直接关系 正常人意义 血红
14、蛋白量与氧含量有直接关系 正常人 mlml血中有 血中有 3ml 3ml氧 贫血时 即使氧 贫血时 即使 肺功能正常 血氧含量也低于正常 物理溶肺功能正常 血氧含量也低于正常 物理溶 解的氧很少 高压氧时 物理溶解的氧显著解的氧很少 高压氧时 物理溶解的氧显著 增加 增加 31 临床意义 n反映动脉血携氧量的综合性指标 高原缺氧 COPD患者 CaO2随PaO2降低而降低 但Hb正 常或升高 贫血 CO中毒 高铁Hb血症 虽 PaO2正常 CaO2随Hb的降低而降低 n自 aO2 vO2估测组织代谢状况 n根据Fick公式测心排血量 QT n测肺内右 左分流率 32 PaCO2与肺泡通气 O2
15、 C02 肋间肌 肋间肌 膈 肌 33 有效的通气 肺泡通气 n呼吸时从鼻到肺泡以上的气道对气体交 换来说是无用的空间 称为死腔 成人 一般为150ml n肺泡通气量 分钟通气量 死腔通气量 潮气量VT 死腔量VD Rf 34 n浅而快的呼吸 Vt 300ml Rf 20bpm VA 300 150 20 3000ml min n深而慢的呼吸 Vt 600ml Rf 10bpm VA 600 150 10 4500ml min 死腔通气 量 肺泡通气 量 死腔通气 量 肺泡通气 量 35 肺泡通气过度 PaCO2降低 n中枢神经系统疾患 脑炎 脑卒中 脑膜炎 脑肿瘤 n精神因素 不安 癔症 疼
16、痛等 n低氧血症 肺纤维化 肺梗塞 高原肺水肿 ARDS 左 右分流 n其他 妊娠 发热 甲亢 呼吸机通气过度 药物等 n代谢性酸中毒的代偿 PaCO2 35mmHg 36 肺泡通气不足 PaCO2升高 n中枢抑制 呼吸中枢病变 药物 神经肌肉 系统疾患 脊髓灰质炎 肌营养不良 重症肌 无力 n呼吸器疾患 肺炎 肺气肿 哮喘 呼吸道梗 阻 n循环系统疾患 充血性心功能不全 肺水肿 n其他 呼吸机调节不当 PaCO2 45mmHg 37 血气分析临床应用 38 确定呼吸衰竭的类型 严重程度 判断预后 1 1 诊断呼吸衰竭 诊断呼吸衰竭 2 2 判断病情 判断病情 3 3 预后 预后 39 呼衰的病情分级及呼吸治疗 项目 轻度 中度 重度 PaCO2 50mmHg 70 90 PaO2 60mmHg 50 80 80 40 40 意识 清楚 嗜睡 半昏迷 半 深昏迷 紫绀 呼吸治疗 一般吸氧 控制给氧 机械通气 40 影响氧合的呼吸机参数 n氧合 取决于平均气道压MAP和FiO2 MAP K PIP TI PEEP TE TI TE K 常数 正弦波为0 5 方形波为1 0 TI 吸气时间
