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1、急性腹痛的诊断与鉴别诊断 消化内科 邹文 病例1 男性 72岁 突发上腹痛1天 下午饱餐并少量饮酒 出现上腹饱胀不适 至夜间3点突 感上腹痛 心悸 呕吐2次 无腹泻 无肛门停止排便排 气 无发热 次晨急诊 门诊查血像 肝胆胰超声及腹部 平片正常 胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎 但患者腹痛进 行性加重 并向左肩背部放射 伴头晕 大汗 既往有胆囊炎 高血压病史 体检 腹软 上腹轻压痛 余无阳性体征 诊断 病例2 男性 69岁 突发中上腹疼痛5小时 患者5小时前无明显诱因突发胸部及上腹剧痛 疼痛持续 性 向腰背部放射伴有恶心 呕吐 全身大汗及排糊状大 便 呕吐非咖啡渣样胃内容物 以 急性胰腺炎 收住院
2、病程中无明显胸闷 心悸 无发热 既往 高血压病史5年 体检 痛苦貌 BP 140 106mmHg P 90次 分 腹软 中 上腹饱满有压痛 无肌紧张 无反跳痛 未扪及包块 Murphy征 肝脾肋下未及 腹水征 肝浊音界存在 肠鸣音稍弱 诊断 病例3 男性 19岁 阵发性腹痛1周 1周前饮酒后出现剑下疼痛 后转移至脐周 呈持续性胀 痛 伴恶心 呕吐 进食后腹痛加重 无排气 排便停止 伴低热 体温最高37 4 体检 腹部平软 下腹压痛 反跳痛 以右下腹明显 未 触及包块 移动性浊音 诊断 概述 急性腹痛指患者自觉腹部突发的疼痛 常由腹腔 内 外脏器病变引起 起病急 来势凶 短时间内常难于做出诊断
3、病变复杂多样 可与消化系统有关 也可为全身 疾病伴随症状之一 涉及内 外 妇等多学科疾 病 拖延诊断 不恰当的检查或治疗 将造成贻误病 情 人财浪费 急性腹痛常见腹部原因 感染 炎症穿孔 破裂梗阻 扭转 胃肠道疾病 急性胃 肠 炎 急性出血坏 死性肠炎 结肠憩室炎 Meckel憩室炎 炎症性肠病 急性阑尾炎 急性肠系膜淋 巴结炎 消化性溃疡穿孔 胃癌穿 孔 急性肠穿孔 急性肠梗阻 急性胃扭 转 肝脏 胆道 胰 腺 脾脏疾病 急性肝炎 肝脓肿 急性胆囊 炎 急性胆管炎 急性胰腺炎 胰腺脓肿 肝脏破裂 出血 脾脏破 裂 出血 胆道蛔虫症 胆石绞痛 急性胆囊扭转 急性 脾扭转 泌尿系统疾病 急性肾盂
4、肾炎肾 输尿管结石 妇产科疾病 急性输卵管炎 输卵管积脓 子宫内膜炎 异位妊娠破裂 卵巢囊肿 破裂 子宫破裂 卵巢扭转 妊娠子宫扭 转 腹壁 腹膜疾病 急性腹膜炎 原发 继发 急性盆腔炎 腹部血管病变 肠系膜动脉急性阻塞 肠系膜动脉粥样硬化 肠系膜静脉血栓形成 急性门静脉血 栓形成 急性肝静脉血栓形成 脾梗塞 肾梗塞 腹主动脉瘤 夹层动脉瘤 急性腹痛常见腹部外原因 胸部疾病 肋间神经痛 膈胸膜炎 急性心肌梗塞 急性心包 炎 急性右心衰 下叶肺炎 气胸 肺梗死 血液系统疾病 急性溶血 镰状细胞危象 急性白血病 神经系统疾病 带状疱疹 脊髓痨 神经根压迫 腹型癫痫 代谢障碍疾病 糖尿病酮症酸中毒
5、低血糖状态 Addison病危象 尿毒症 急性血卟啉病 原发性高脂血症 低钙 血症与低钠血症 变态反应及结缔组织病 腹型过敏性紫癜 腹型风湿热 结缔组织病 药物相关性疾病 铅中毒 铊中毒 麻醉药物戒断 诊断要点 完备的病史采集 仔细的全身体检 良好的诊断思路 合理的辅助检查 必要的动态观察 病史采集 年龄 性别 婚否 职业 月经史 女 既往史和起病诱因 症状发生的时间顺序 腹痛的部位 腹痛的性质与强度 加重或减轻的因素 伴随症状 体格检查 最为重要的是 检查体温 脉搏 呼吸 血压等生命体征 注意有无休克 脱水的征象 注意病人姿势 表情 注意观察腹部有无切口疤痕 腹部轮廓是否对称 有无隆 起 肠
6、型及蠕动波 腹股沟区有无包块 触诊应着重检查腹膜刺激征 即压痛 反跳痛和肌紧张的 部位 范围和程度 叩诊注意鼓音区的范围 移动性浊音 肝浊音界的改变 听诊肠鸣音的活跃 亢进 减弱 消失 有无振水音等 必要时 行直肠指检 高危征象 1 体温 体温升高常常提示患者存在感染 有些急性腹痛病人 尤其是老年衰弱者 由于机体反应能力的降 低 体温不但不升高反而降低 常提示病情危重 休克 休克的出现提示病情危重 由于腹部严重损伤 剧烈腹痛 腹内出血或急性胃肠道出血 体 液丧失或酸碱平衡失调 腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导 致休克的发生 需注意的是 休克的早期血压可正常 甚至升高 所以应仔细 动态观察患者
7、的生命体征 发现愈早 预后愈好 高危征象 2 腹膜炎的征象 外科急腹症的核心环节 也是急性腹痛患者病情危重的一个重要 标志 体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失 出现压痛 反跳痛和腹 肌紧张 压痛和反跳痛始终存在 常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著 而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一 对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81 特异性为50 对于阑尾 炎病人 反跳痛的敏感率为63 76 特异性为56 69 高危征象 3 腹胀 不太令人注意 往往是急性腹痛危重的一个征象 腹胀可以由肠道气体增多引起 也可以由腹腔积液引 起 辅助检查 三大常规 尤其是血常规 肝功能 血尿淀粉酶 尿HCG
8、育龄女性 X线检查 尤其是腹部立位平片 ECG 高危人群 B超 CT CTA 诊断性腹腔穿刺 内镜 腹腔镜等 诊断思路 定性诊断 是内科还是外科疾病引起的急性腹痛 定位诊断 是哪个脏器病变引起的急性腹痛 定因诊断 是哪种病理生理机制引起的急性腹痛 定性诊断 临床表现内科急性腹痛外科急性腹痛 起病情况不定急骤 前驱症状有一般无 腹痛 轻重不一 可间歇发作 含糊而不固定 由轻到重 由含糊到明确 由局限到弥漫 全身中毒反应可先于腹痛出现后于腹痛出现 腹膜 刺激 征 压痛 反跳痛 肌紧张 腹膜刺激征演变片断 减轻或消失持续 进展 其他部位体征常有无 部位腹内病变腹外病变 右上腹肝脏 肝脓肿破裂 肝癌破
9、裂等 胆囊与胆管 胆道蛔虫 急性胆囊炎和胆管炎 胆石绞痛 胆囊扭转 结肠肝曲 结肠癌梗阻 右膈胸膜炎 右肋间神经痛 急性 心梗 急性右心衰 左上腹脾 脾梗死 脾破裂 脾扭转 结肠脾曲 结肠癌梗阻 结肠脾曲缺血 左膈胸膜炎 左肋间神经痛 右下腹阑尾 急性阑尾炎 回肠 末端回肠炎 回肠憩室炎 克罗恩病 卵巢 输卵管 右侧卵巢囊肿扭转 右侧卵巢破裂 右侧输卵管炎 肾脏 输尿管 右侧肾结石 输尿管结石 右侧肾盂肾炎 脊柱病变 脊髓痨 椎间盘突出 胸腰椎压缩性骨折等 右侧骶髂 关节积脓 带状疱疹等 左下腹结肠 急性乙状结肠憩室炎 左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝 溃疡性结肠炎 卵巢 输卵管 左侧卵巢囊肿扭转 左
10、侧卵巢破裂 左侧输卵管炎 肾脏 输尿管 左侧肾结石 左输尿管结石 右侧肾盂肾炎 左侧骶髂关节积脓等 上中腹胃十二指肠 急性胃肠炎 急性胃扩张 急性胃扭转 消化性溃疡急性穿孔 胃癌急 性穿孔 胰腺 急性胰腺炎 胰腺脓肿 小肠 急性出血坏死性小肠炎 肠系膜 肠系膜动脉急性梗阻 肠系膜静脉血栓形成 急性肠系膜淋巴结炎 腹主动脉和门静脉 腹主动脉瘤 夹层动脉瘤 急性门静脉或肝静脉血栓形成 急性心梗 急性心包炎 下腹部急性盆腔炎 异位妊娠破裂 妊娠子宫扭转 痛经 弥漫性 或部位 不定 腹膜 急性原发性或继发性腹膜炎 肠 急性肠穿孔 急性机械性肠梗阻 肠缺血性病变 大网膜 大网膜扭转 铅或铊中毒 尿毒症
11、急性血卟啉 病 糖尿病酮症酸中毒 腹型过敏 性紫癜 腹型癫痫 神经性腹痛等 定位诊断 定因诊断 感染 炎症 起病慢 腹痛由轻转重 呈持续性 病变部 位有固定压痛 腹膜刺激征局限于病变局部 可随病变加 重而扩展范围 严重时出现感染中毒性休克表现 体温升 高 脉搏加快 白细胞总数和中性粒细胞均增高 穿孔 破裂 出血 腹痛常突然发生或突然加重 呈持续性 剧痛 常伴有休克 腹膜刺激征明显 肠鸣音减弱或消失 并可有气腹和腹腔渗出液 结合原发病史 急性腹膜炎 体征 腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液 不凝血等有助于诊 断 超声 X线和CT等检查 诊断可以确立 梗阻 扭转 起病急 腹痛呈持续性阵发性加剧 有腹胀 恶
12、心呕吐 肛门停止排便排气 腹痛剧烈 常伴有轻度 休克 可扪及有明显疼痛的包块 早期无明显腹膜刺激征 随着脏器坏死的发生而出现 严重者可出现中毒症状和 中毒性休克 结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做 出诊断 血管病变 患者多有动脉粥样硬化 心脏病 糖尿病史 起病急骤 腹痛剧烈 持续 腹膜炎弥漫 早期症状与腹 部体征不符 晚期可出现中毒性休克等表现 CTA 选择 性肠系膜动脉造影等有助于诊断 高危人群 1 老年患者 对疼痛敏感性低 反应差 容易发生心脏 血管相关的疾病 基础疾病较多 与腹痛相影响 相互混淆 妊娠期患者 与妊娠有关 胎盘早剥 子宫破裂 先兆子痫毒血症 HELLP综 合征等 与妊
13、娠无关 症状及体征可能会因为妊娠期的原因而 发生变化 高危人群 2 免疫力低下的患者 包括艾滋病患者 小肠结肠炎 伴有大量腹泻及明显脱水 可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔 可因Kaposis 肉瘤 淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻 可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患 某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎 病例1 男性 72岁 突发上腹痛1天 入院前饱餐并少量饮酒 出现上腹饱胀不适 至夜间3点 突感上腹痛 心悸 呕吐2次 无腹泻 无肛门停止排便 排气 无发热 次晨急诊 门诊查血像 肝胆胰超声及腹 部平片正常 胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎 但患者腹痛 进行性加重 并向左肩背部放射 伴头晕 大汗 既往有
14、胆囊炎 高血压病史 体检 腹软 上腹轻压痛 余无阳性体征 诊断 辅助检查 肝肾功能 电解质 血糖 淀粉酶正常 尿常规 尿淀粉酶 正常 胸片及腹部立位平片 未见异常 诊断思路 定性 腹痛轻重反复 腹部轻压痛 血象正常 内科疾病 定位 中上腹 常规胃镜 腹部B超正常 腹外疾病 结合老年患者 有高血压基础病 在排除常见消化系统急腹症 的基础上 需排除心血管系统疾病 n心肌酶谱 CK800 IU L AST210IU L CKMB96IU L n心电图 avF导联ST段升高 呈单向曲线 房早 诊断 急性下壁心肌梗死 病例2 男性 69岁 突发中上腹疼痛5小时 患者5小时前无明显诱因突发胸部及上腹剧痛
15、疼痛持续 性 向腰背部放射伴有恶心 呕吐 全身大汗及排糊状大 便 呕吐非咖啡渣样胃内容物 以 急性胰腺炎 收住院 病程中无明显胸闷 心悸 无发热 既往 高血压病史5年 体检 痛苦貌 BP 140 106mmHg P 90次 分 腹软 中 上腹饱满有压痛 无肌紧张 无反跳痛 未扪及包块 Murphy征 肝脾肋下未及 腹水征 肝浊音界存在 肠鸣音稍弱 诊断 辅助检查 血常规 WBC 10 5 109 L N 78 1 血清淀粉酶 心肌酶谱 电解质 血糖正常 血BUN 15umol L Cr189umol L 腹部立位平片 肠管明显扩张 未见气液平 心电图 左室高电压 T波变化 诊断思路 定性 腹痛
16、剧烈 但腹部轻压痛 腹膜炎征象不明显 血 象轻度增高 内科 外科 定位 中上腹 胃肠道 胰腺 肠系膜 腹部血管 定因 起病急骤 腹痛剧烈 持续 腹部体征不严重 症征不符 腹部血管性疾病 结合老年患者 有高血压基础病 在排除急性胰腺炎 急 性心肌梗塞等的基础上 需排除腹部血管疾病 CTA 诊断 降主动脉夹层动脉瘤 诊断时应注意的原则 关注高危人群 认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病 首先警惕 排除危重型急腹症 采用 排除法 多考虑常见病 再分析其他少见急腹症 尽可能 一元论 用一种疾病解释所有出现的症状和体征 高危疾病 急性心肌梗死 急性重症胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 脏器破裂 穿孔 出血 腹部血管病变所致腹痛 包括腹主动脉瘤 主动脉夹层和 肠系膜缺血 病例3 男性 19岁 阵发性腹痛1周 1周前饮酒后出现剑下疼痛 后转移至脐周 呈持续性胀 痛 伴恶心 呕吐 进食后腹痛加重 无排气 排便停止 伴低热 体温最高37 4 体检 腹部平软 下腹压痛 反跳痛 以右下腹明显 未 触及包块 移动性浊音 诊断 抗感染治疗后 体温正常 但腹痛无缓解 以 急性阑尾 炎 行 阑尾切除术 术中阑尾
