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1、临床决策分析的应用 1 学习目的 u熟悉如何提出临床问题 如何根据临床问 题检索临床决策分析 u掌握评价临床决策分析质量的方法 u掌握如何运用临床决策解决具体临床问题 2 病案 u39岁孕妇 G1P015 2 宫内孕活胎 u曾因不育治疗5年 产科检查正常 u孕妇及家人对即将出生的婴儿非常期盼 但担心胎儿是否正常 u由于了解到孕妇年龄增加 新生婴儿发生 先天愚型的可能性增加 故来门诊要求产 前诊断 3 产前诊断通常的选择 先筛查 便于对高危者施行风险性大的有 创性诊断试验 直接采用诊断试验 以减少多项检查 并 降低诊断成本 l 诊断试验包括羊水穿刺术和绒毛膜取样术 l 两种检查方法由于准确性的差
2、异 可能对 诊断结果的可靠性产生影响 4 患者面临多种选择和多个结局 接受检查 A 排队诊断 顺利生下正常婴儿 或引起流产或胎儿损伤 B 发现异常 终止妊 娠 不接受检查 A 自然流产 B 生产正常婴儿 C 生产畸形婴儿 医生在面临这种多个选择方法 且有多 个不确定性结果的决策时 甚为困难 如何为 患者提出建议 5 临床决策分析的循证实践步骤 1 根据患者情况提出临床决策问题 2 用恰当的主题词 关键词 自由词 检索相关的临床决策证 据 3 决策分析研究结果是否真实 1 研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结局 2 确立 选择和运用证据确定概率时 是否采用了明确的 敏感的方法 3 是否
3、采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用值 4 是否考虑了潜在的不确定因素的影响 6 临床决策分析的循证实践步骤 4 决策分析结果是否具有临床重要性 5 1 在基线分析中 对患者而言 是否推荐方案具 有临床重要性 结局可靠吗 6 2 决策分析中的证据强度如何 7 3 证据的不缺确定因素影响决策分析的结果吗 5 决策分析的结果是否用于自己的患者 6 1 结果的概率估计是否符合自己患者的临床特点 7 2 决策分析中的效用值能否反应患者对结局的评 价 7 临床决策分析的循证实践步骤 1 根据患者情况提出临床决策问题 2 用恰当的主题词 关键词 自由词 检索相关的临床决 策证据 3 决策分析研究结果
4、是否真实 1 研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结 局 2 确立 选择和运用证据确定概率时 是否采用了明确 的 敏感的方法 3 是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用 值 4 是否考虑了潜在的不确定因素的影响 8 一 提出可回答的临床问题 一 临床初始决策 u本病例特点 高龄孕妇 35岁 珍贵儿 高龄 多年不孕 先天愚型患儿的发病率增加 25岁 1 1100新生儿 38岁 1 175新生儿 u在众多产前诊断检查中 如何为患者作出明智的选择 产 前诊断检查可导致胎儿流产或损伤 u医生需要回答 是否作产前诊断 采用哪一种诊断方法 诊断可能带来的后果是什么 风险有多大 9 二 转换
5、成可以回答的临床问题 构建基于PICO四要素 u患 者 P 产前诊断孕妇 u干预措施 I 羊膜腔穿刺术或绒毛膜取样 术 u结局指标 O 顺利生下正常婴儿 10 临床决策分析的循证实践步骤 1 根据患者情况提出临床决策问题 2 用恰当的主题词 关键词 自由词 检索相关的临床决 策证据 3 决策分析研究结果是否真实 1 研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结 局 2 确立 选择和运用证据确定概率时 是否采用了明确 的 敏感的方法 3 是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用 值 4 是否考虑了潜在的不确定因素的影响 11 二 获取证据 u检索Cochrane Library 查到一篇
6、关于羊膜腔穿刺 与绒毛膜活检比较的系统评价 结果显示 中期 妊娠前两种方法在流产率上没有差别 uPubMed上筛查出51篇文献 有关诊断性研究文 献中 检索到一篇 Cost utility of diagnosis and the risk based threshold 比较羊膜腔穿 刺术 绒毛膜取样术和不作产前诊断三种方案的 成本效用 12 13 14 Cost utility of diagnosis and the risk based threshold Background Prenatal testing guidelines recommend offering amnioce
7、ntesis or chorionic villus sampling to women aged 35 years or older or who have been found by screening to be at a similarly high risk of giving birth to an infant with Down s syndrome or another chromosomal abnormality This threshold was chosen in part because 35 was the approximate age at which am
8、niocentesis was cost beneficial when testing guidelines were developed in the USA in the 1970s We aimed to assess the economic validity of thresholds based on age or risk for offering invasive prenatal diagnosis 15 Cost utility of diagnosis and the risk based threshold Methods We did a cost utility
9、analysis of chorionic villus sampling and amniocentesis versus no invasive testing using data from randomised trials case registries and a utility assessment of 534 diverse pregnant women aged 16 47years 16 Cost utility of diagnosis and the risk based threshold Findings In the USA compared with no d
10、iagnostic testing amniocentesis costs less than US 15 000 per quality adjusted life year gained for women of all ages and risk levels The results do not depend on maternal age or risk of Down s syndrome affected birth The cost utility ratio for any individual woman depends on her preferences for rea
11、ssurance about the chromosomal status of her fetus and to a lesser extent for miscarriage 17 Cost utility of diagnosis and the risk based threshold Interpretation Prenatal diagnostic testing can be cost effective at any age or risk level Current guidelines should be changed to offer testing to all p
12、regnant women not just those whose risk of carrying an affected fetus exceeds a specified threshold 18 三 评价证据 一 临床决策与决策分析的基本知识 u决策 当人们面临问题 在权衡了可选择 的方案的利后 涉及选择最佳方案并付诸 实施的过程 u临床决策 临床实践过程中 医务人员为 解决疾病的诊治问题 在权衡了各种不同 诊治方案的风险和利益后 对患者所作也 的一种有益选择 19 一 临床决策与决策分析的基本知识 u经验决策 在长期临床经验积累的基础上 所作出的决策 它既不强调多方案优选 也不依靠
13、科学的分析方法 因而是主观性 很强的决策过程 u循证决策 它强调收集全面的研究证据 使用科学的方法进行分析 在遵循证据的 基础上 将自身的临床专业知识结合相关 医学科学研究结果 并考虑患者的意愿和 价值观 选择最优方案 20 临床决策分析的循证实践步骤 1 根据患者情况提出临床决策问题 2 用恰当的主题词 关键词 自由词 检索相关的临床决 策证据 3 决策分析研究结果是否真实 1 研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结 局 2 确立 选择和运用证据确定概率时 是否采用了明确 的 敏感的方法 3 是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用 值 4 是否考虑了潜在的不确定因素的影响 2
14、1 二 评价决策分析证据的方法 当获得自己需要的决策分析相关文献后 应对文 献进行三个方面的评价 以确定决策分析 的结果 是否适用于自己的患者 1 确定决策分析研究结果的真实性 u对不同方案多种结局的比较通常采用决策树进行 分析 u决策树展示的模式左端为决策 像一棵大树的主 干 用 型表示 称为决策结 中间为可供选择的 不同方案 由决策结发生的线条表示 不同方案 可能发生的事件用 型表示 称为机会结 右侧为 可能的结局 用 型表示 图10 1 22 23 Treeage pro 软件基本操作方法 24 Healthcare module 25 Treeage 操作界面 26 单击这里 右击 2
15、7 决策结 机会结 28 单击这里 右击 单击这里 29 30 添加文本 31 临床决策分析的循证实践步骤 1 根据患者情况提出临床决策问题 2 用恰当的主题词 关键词 自由词 检索相关的临床决 策证据 3 决策分析研究结果是否真实 1 研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结 局 2 确立 选择和运用证据确定概率时 是否采用了明确 的 敏感的方法 3 是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用 值 4 是否考虑了潜在的不确定因素的影响 32 1 研究是否包括了所有重要的决策备选方 案和可能的结局 u首先应明确文献分析所用的模型或方法是否能解 决自己所面临的临床决策问题 至少应该有2
16、个 或2个以上的方案相互比较 大多数临床决策分 析是以决策树而建立 而这些文献通常都会用一 种到多种图示表示用于分析的决策树结构 33 1 研究是否包括了所有重要的决策备选方 案和可能的结局 u如在处理可疑疱疹性脑炎的临床决策中 研究者 分析了3种对临床医生适用的处理方案 脑组织活检 经验性采用Vidarabine 任何都不 采用 u该模型代表着当时最佳的临床决策 后来随着阿 昔洛韦广泛用于这一疾病 而原有的模型并求包 括阿昔洛韦 因此就不再认为该模型能正确地表 达临床决策 34 1 研究是否包括了所有重要的决策 备选方案和可能的结局 u本研究文献 我们关注的问题是该孕妇进 行产科检查可选择的方案和可能的结局 确定是否作产前检查 采用哪种方法 作 检查出现不良结局与不作检查发生比率的 差异 以及不同方法检查之间的各种结局 的差异 35 1 研究是否包括了所有重要的决策备选方 案和可能的结局 u本研究比较了绒毛膜取样术 羊水穿刺术和不进 行诊断三种方案 同时考虑了所有年龄段及不同 危险水平的妇女 u如果该研究只是比较羊水穿刺术与绒毛膜取样术 就不能判断检查与不检查对该孕妇的意义 若 不考
