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1、围术期哮喘的 预防与治疗 1 主要内容 v相关病理生理基础 v麻醉前评估及准备 v麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 v麻醉方法和药物选择 v围术期支气管痉挛的防治 2 u 气道反应性增高人群 支气管哮喘病史 慢性支气管炎 肺气肿 过敏性鼻炎 上或下呼吸道感染等 3 v气道反应性 airway responsiveness 生物性 刺激 物理刺激 化学气体刺激的收缩反应 v反应强度 随刺激物的特性 刺激物的作用时间 以及受刺激个体对刺激的敏感性而变化 v气道高反应性 airway hyperresponsiveness AHR 气管 支气管敏感状态异常增高 对于在 正常人反应程度相对较轻或无反应某种
2、刺激 表 现出过强或 和过早出现的反应 4 气道平滑肌张力的调节 v迷走神经 优势 释放乙酰胆碱 使M受体 激动 引起平滑肌收缩 v交感神经 2受体激动 使平滑肌松弛 受体激动 使平滑肌收缩 v 1受体 其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿 5 气道平滑肌的调节的神经受体机制 v 受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷 c AMP 含量 增高 导致支气管平滑肌松弛 并拮抗其它收缩物 质的作用 v 受体和 受体与相应的激活剂结合 分别通过降 低c AMP水平和升高环磷酸鸟苷 c GMP 含量 使支 气管平滑肌痉挛 v 1受体则接受肥大细胞释放的组织胺 使支气管 痉挛和水肿 6 神经受体调节机制进展 v 2受体的
3、基因已被克隆和序列化 v目前已证实 人类 2受体基本结构中存在 的遗传多态性 genetic polymorphism v不仅能引起 2受体表型功能的改变 而且 影响支气管痉挛的发生及对治疗的反应 7 主要内容 v相关病理生理基础 v麻醉前评估及准备 v麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 v麻醉方法和药物选择 v围术期支气管痉挛的防治 8 气道高反应性人群 1 哮喘患者 v哮喘的本质是气道炎症 小支气管粘膜的水肿 以 嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润 v粘膜腺体的分泌功能亢进 v小支气管平滑肌收缩状态 v气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性 使各种 刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加 v近两年有哮喘
4、发作史者术中支气管痉挛发作的几率 明显升高 且时间越近 风险越高 9 气道高反应性人群 2 慢阻肺患者 v气道非特异性慢性炎症 重度患者表现为气道平 滑肌肥厚与增生 气道口径变小 麻醉中已狭窄 气道口径在各种刺激下的进一步缩小 可能引起 较严重的气道阻塞 v轻度慢阻肺 气道上皮细胞联接损害 刺激屏障 消失 从而刺激物更易接近内皮下受体 产生平 滑肌收缩 10 气道高反应性人群 3 呼吸道感染患者 v迷走神经释放乙酰胆碱 作用于气道平滑肌和腺体 的M3受体而产生相应的效应 同时 乙酰胆碱还作 用于突触前膜的M2受体 对乙酰胆碱的释放产生副 反馈作用 v病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性 抑制M2
5、受 体的功能 使气道反应性增加 v近期 3 4周内 有气道病毒感染的患者理论上应延 期手术 在必行手术并需要全麻时 应考虑在诱导 前给予足量抗胆碱药物 如阿托品 1 2mg 或胃长 宁 1mg 11 气道高反应性人群 4 其他 v长期吸烟者 特别是咳嗽 多痰者气道反应性增高 研究 显示 吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸 烟人群的 5 6倍 较长时间戒烟后 可使气道分泌物减少 并能促进纤毛的转运功能恢复 但是 短期戒烟 48 72 小时以内 却实际上可增加气道的反应性和分泌物 故而 术前患者的戒烟时间应至少在3天以上 v近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物 有过敏性鼻 炎史等患者
6、术中支气管痉挛的发生率增加 12 术前准备和治疗 v控制感染 慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统 的急性感染应视为择期手术的禁忌 术前充分控制 感染可显著降低气道的反应性 降低术中支气管痉 挛的发生 降低呼吸系统围术期各类并发症的发生 v充分时段的戒烟 3天 1周以上时间的戒烟对降低气 道反应性 恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要 的 v术前加强肺功能锻炼 13 术前准备和治疗 药物治疗 v药物治疗 目的 抑制气道炎症 降低气道高反应性 途径 吸入疗法优于全身用药 v支气管扩张剂 不逆转气道炎症和气道高反应性 仅用于缓解症状 v抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 14
7、 2受体激动剂 最常用 沙丁胺醇 特布他林 福莫特罗 抗胆碱能药物 溴化异丙托品 甲基黄嘌呤类 最常用的安茶碱 经典平喘药物 但治疗窗窄毒 性大 尤其是老人和儿童 剂量难以掌握 退居3 4位 糖皮质激素 中重度发作 持续状态 早使用 高剂量 短疗程 持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定 快速缓解类药物 15 控制类药物 v吸入型糖皮质激素 吸入激素的局部抗炎作用强 药物 直接作用于呼吸道 所需剂量较小 通过消化道和呼吸 道进入血液药物的大部分被肝脏灭活 全身性不良反应 较少 v吸入型长效 2受体激动剂 与激素合用 沙美特罗 salmeterol 给药后30min起效 平喘作 用维持
8、12h以上 福莫特罗 formoterol 经吸入装置给药 给药后 3 5min起效 平喘作用维持8 12h以上 吸入性糖皮质激素是全球哮喘防治创议 GINA 推荐的首选哮喘治疗药物 16 控制类药物 v抗白三烯类药物 国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮 抗剂 通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮 抗 抑制肥大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎 作用 产生轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用 并 具有一定程度的抗炎作用 v缓释茶碱 舒张支气管平滑肌作用 低浓度茶碱具有抗炎 和免疫调节作 口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳 平喘作用可维持12 24h 尤适用于夜间哮喘症状的控制 联合应
9、用茶碱 激素和抗胆碱药物具有协同作用 17 控制类药物 v曲尼司特 可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜 抑制 组胺和慢反应物质等介质的释放 是一种阻断过敏反应环 节的药物 v色甘酸钠 防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用 从而阻断组胺和慢反应物质等的释放 v酮替芬 Ketotifen 是一种抗组胺和抗过敏的药物 可 稳定肥大细胞 可以减少过敏性哮喘的发作次数 缩短哮 喘持续时间 药物特点 均为预防性药物 不是扩张支气管的药品 因此它们不能缓解急性发作的哮喘症状 18 术前评估 v发作史 过敏原 频率 症状 体征 最近 一次发作时间 v用药 品种 时间 是否用激素 v近期有无上感 近期上呼吸道
10、感染是围术期 支气管痉挛的主要危险因素 v既往有无麻醉史 药物过敏史 v查体 双肺听诊 v检查 胸片 肺功能 血气 19 术前评估 v无症状或症状缓解 如2年内没有支气管痉挛症状 可不服 用抗哮喘药 v哮喘处于活动期 2年内间断或长期使用抗哮喘药 但术前 检查没有听到肺哮鸣音 择期手术应根据季节性变应原的 散播安排最适的手术时机 如果发生上呼吸道感染 手术 应延期4 6周 v患者有哮喘症状 择期手术应延期 v术前2年内有哮喘发作史的成人患者 推荐手术前给予全身 糖皮质激素治疗3天 强的松 1 0 1 5mg kg po 术后24h 停药 20 术前准备 1 v戒烟 戒烟后4周左右 减少气道分泌
11、 降低气道反 应性 增加纤毛运动 2个月 提高粘膜纤毛排痰 减少痰量 v抗生素预防感染 v物理治疗 充分排痰 哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位 21 术前准备 2 v预防性吸入色甘酸钠至手术前 v解除支气管痉挛 全麻前1 2h应用 2兴奋剂气雾剂 单独使用沙 丁胺醇气雾剂可改善肺功能 但不能降低气管插管诱发支气管痉挛 与激 素联用 可最大限度降低气道痉挛的发生 v用激素者 不能停药 入手术间前 提前呼吸道内局部激素类吸入 诱导时适量应 用糖皮质激素 v消除焦虑 尤其是小儿 避免哭闹 22 主要内容 v相关病理生理基础 v麻醉前评估及准备 v麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 v麻醉方法和药
12、物选择 v围术期支气管痉挛的防治 23 支气管痉挛的诱因 v气道刺激 特别是导管位置偏深 刺激气管隆突 部的胆碱能受体 诱发神经纤维释放乙酰胆碱 是支气管痉挛的重要诱发因素 v麻醉偏浅 不能有效抑制各类刺激引起的神经体 液反射 浅麻醉下气管插管 拔管 吸痰也易诱 发痉挛的发作 24 支气管痉挛的诱因 v分泌物等对气道的刺激 v手术刺激 特别是迷走神经分布较密集区域的手 术 可引起反射性气道痉挛 胸部和腹部手术高 于其他部位 v硬膜外麻醉平面过广 迷走张力升高 25 药物因素 v硫贲妥钠 交感抑制 副交感兴奋 v吗啡 杜冷丁 组胺释放 v琥珀胆碱 组胺释放 v阿曲库铵 明显组胺释放 v美维库铵
13、组胺 白三烯释放 v新斯的明 气道收缩 v低分子右旋糖苷 激惹肥大细胞释放组织胺 v 受体阻滞剂 26 主要内容 v相关病理生理基础 v麻醉前评估及准备 v麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 v麻醉方法和药物选择 v围术期支气管痉挛的防治 27 麻醉选择 v局麻仍是此类病人首选的麻醉方法 v硬膜外 l低位 平面低于T 6 可减少围术期呼吸道并发 症 l高位 减少呼吸肌作功 通气储备降低 阻滞 胸 交感神经 致使副交感神经相对占优 势 可能诱发支气管痉挛 28 麻醉选择 v全麻 l全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高 l气管插管全麻术中 支气管痉挛发生率8 10 上海97年统计数据为9 1 18 2 而
14、非插管全麻 的发生率为2 与局麻手术哮喘发生率相同 l若麻醉深度不够 咽喉部的刺激能诱发支气管痉 挛 l有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应 性 更适合哮喘病人的麻醉 29 术前用药 v阿托品 有争议 l降低气道阻力 降低气道反应性 l解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛 l使分泌物干燥 排出困难 v杜冷丁 可用 忌用 组胺释放 v吗啡 慎用 忌用 l组胺释放 l迷走神经兴奋 支气管平滑肌张力增加 v异丙嗪 镇静 抗组胺 30 全麻诱导原则 v平稳 达到足够深度 v抑制气道反射 v避免机械性刺激诱发哮喘 v尽量避免组胺释放的药物 31 静脉麻醉药 异丙酚 v确切的气道保护作用 1 2mg
15、kg 舒张气管平滑肌 v临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑肌 v高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用 动物实验表明缓解 抗原诱发哮喘大鼠的气道痉挛 还可减少气道渗出 v特点 作用确切 可靠 起效迅速 可反复给药 抑制 反射性支气管痉挛 也可用于拔管期间气道痉挛的预防与 处理 v缺点 剂量过大循环抑制 32 静脉麻醉药 v硫喷妥钠 组胺释放 诱发支气管痉挛 v依托咪酯 抑制气道反射的作用较弱 不能避免喉镜置入及 气管插管刺激引起的支气管痉挛 可能更适合循环功能不稳 定患者 v氯胺酮 临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用 显 著抑制气道反应性和气道炎症 舒张各种刺激因素诱发的气 道平
16、滑肌收缩 机制 兴奋交感神经 抑制迷走 大剂量直接舒张气管平 滑肌 抑制电压依赖性钙通道 开放钾通道 增加cAMP浓度 快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪酯 33 静脉用药 利多卡因 静脉注射可预防支气管痉挛 l 机制 直接作用于气道平滑肌 降 低其对乙酰胆碱的反应性 l 诱导前 1 1 5mg kg iv l 拔管前应用 34 麻醉维持药物 1 吸入麻醉药 v直接作用于气道 临床使用浓度范围就有直接扩 张气道平滑肌的作用 v作用机制 抑制电压依赖性钙通道 渗漏 降低肌浆网钙池中钙浓度 抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化 促进气管平滑肌超极化 地氟醚 氟烷 异氟醚 安氟醚 七氟醚 35 麻醉维持用药 v肌松药 琥珀胆碱 组胺释放 阿曲库铵 组胺释放 有研究发现在75s内静注阿曲库铵0 6mg kg并不引起血 浆中组胺增加 可能原因 组胺从肥大细胞缓慢释放 迅速被二胺氧化酶和组胺 甲基转移酶所代谢 不会有 血浆组胺浓度的上升 肥大细胞周围的阿曲库铵必须达 到一定浓度才能引起组胺释放 如缓慢静注 达不到此 临界浓度 潘库溴铵 万可松 爱可松 哌库溴铵 极少组胺释放 顺式阿曲库铵 临床
