《粒缺发热指南解读326上海ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《粒缺发热指南解读326上海ppt课件.ppt（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、从粒缺指南解读血液病重度感 染的治疗策略 主要内容 指南比较较 ECIL vs IDSA 指南更新 高危患者经验 性治疗ECIL推荐 解读 流行病学资料 指南比较较 IDSA粒缺指南和ECIL粒缺指南 1997年首次发表 中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药 物应用临床实践指南 2002年首次对该指南进行更新 2010年再次对指南进行更新 2007召开年第一届欧洲白血病 感染会议 2008年发表第一篇 粒缺指南 2011年召开第四届白血病感染 会议 2013年发表2篇粒缺指 南 白血病及造血干细胞移 植患者针对多重耐药感染的目 标治疗指南 细菌耐药时 代中性粒细胞减少症患者发热 经验治疗指南概要 最新
2、版指南 背景和目的 背景 以疾病为基础 化疗诱导的中性粒细胞缺乏患者感染 发热 可能是严重潜在感染的唯一征象 感染相关 死亡率高 临床医生必须敏锐察觉相关风险 诊断方法 和如何使用抗菌药物 以病原体耐药性增高为基础 血液科感染的发生率和死亡率高 细菌耐药愈演愈烈 导致广谱抗生素的使用和 联合治疗增加 进而引发抗生素附加损害 新药研发 尤其对G 杆菌 滞后 优化现有抗生素治疗方案和执行有效的感染控 制是当前的必要措施 目的指导抗菌药物在该类患者中的应用 优化抗生素应用 将抗生素附加损害的可能性降 至最低 1 Freifeld AG et al Clinical Infectious Diseas
3、es 2011 52 4 e56 e93 2 Averbuch D Haematologica 2013 Dec 98 12 1826 35 最新版指南比较较 主要内容 内容涉及患者风险评估 诊断方法和如何使用抗菌药物 患者风险评估 实验室和辅助检查 初始经验性抗菌药物治疗和治疗地点 抗菌药物的调整时机和方法 经验性抗菌药物治疗的疗程 抗菌药物预防给药的时机和药物选择 经验性或抢先抗真菌治疗的作用和药物选择 抗真菌药物预防给药的时机和药物选择 抗病毒药物的预防给药 GM CSF的作用 导管相关感染的诊断和处理 环境管理注意事项 总结了ECIL关于细菌感染起始经验性治疗的主要推荐内容 粒缺患者细
4、菌感染的流行病学 耐药菌感染的危险因素 升阶梯和降阶梯治疗方案 经验性治疗的恰当疗程 对MDR菌感染的非常规治疗 其他 1 Freifeld AG et al Clinical Infectious Diseases 2011 52 4 e56 e93 2 Averbuch D Haematologica 2013 Dec 98 12 1826 35 参考治疗指南 抗生素药物的抗菌谱应当覆盖可疑病原体 在地医院的粒缺发热病原体流行病学资料以及 细菌耐药性的监测包括患者既往抗生素应用情况 患者既往抗生素应用情况以及药物过敏史 粒缺感染经验性治疗原则粒缺感染经验性治疗原则 根据感染危险度针对性治疗
5、 低危患者 广谱抗生素单药治疗 考虑口服给药 高危患者 广谱抗生素单药治疗 静脉给药或必要时联合用药 根据疗效即粒缺发热是否持续调整治疗方案 粒缺感染经验性治疗原则粒缺感染经验性治疗原则 一线推荐单药治疗 覆盖假单胞菌 cefepime a carbapenem meropenem or imipenem cilastatin piperacillin tazobactam A I Vancomycin不推荐作为一线治疗 A I 特殊临床适应症 怀疑导管相关性感染 软组织感染 肺 炎和血液动力学不稳定 粒缺感染经验性治疗原则粒缺感染经验性治疗原则 根据国内临床实践经验 临床研究资料 经济发展水
6、平 临床药物可及性 头孢哌酮 舒巴坦推荐为粒缺发热一线 抗生物药物选择之一 主要内容 指南比较 ECIL vs IDSA 指南更新 高危患者经验经验 性治疗疗ECIL推荐 解读 流行病学资料 经验经验 性治疗疗的起点 IDSA 危险险分层层 Freifeld AG et al Clinical Infectious Diseases 2011 52 4 e56 e93 治疗起点 按照粒缺感染 的危险分层 根据症状和体征 基础 疾病 治疗类型及合并 疾病分为高危或低危患 者 以危险度决策经验性治 疗的选择 口服vs静脉 地点 门诊vs住院 和疗程 IDAS指南 严严重感染危险险分层层 高危患者
7、符合以下 任一标准 严重中性粒细胞缺乏 ANC 0 1 109 L 或 预计中性粒细胞缺乏持续 7 d 有以下任一临床合并症 包括但并不限于 血流动力学不稳定 口腔或胃肠道黏膜炎 吞咽困难 胃肠道症状 包括腹痛 恶心 呕吐或腹泻 新发的神经系统改变或精神症状 血管内导管感染 尤其是导管隧道感染 新发的肺部浸润或低氧血症 或有潜在的慢 性肺部疾病 肝功能不全 定义为转 氨酶水平 5倍正常 上限 或肾功能不全 定义为肌酐清除率 30 ml min 低危患者 中性粒细胞缺乏预计在7d内 感染无 合并症 同时肝肾功能正常或损害较 轻并且稳定 最常见于实体瘤患者 不符合低危标准患者均应按照高危患者 指南
8、进行治疗 Freifeld AG et al Clinical Infectious Diseases 2011 52 4 e56 e93 IDSA 起始经验经验 性治疗疗抗菌药药物选选 择择 高危患者 住院 静脉给药 单药治疗 抗铜绿假单胞菌 内酰胺类抗生素 头孢吡 肟 碳青霉烯类 如亚胺培南 或哌拉西林 他唑巴坦 A I 联合治疗 有合并症 例如 低血压和肺炎 或怀疑 或明确对抗生素耐药 可加用氨基糖甙类 氟喹诺酮类 和 或万古霉素 B III 有以下耐药菌感染危险因素 尤其病情不稳定或血培养 结果怀疑有耐药菌感染 B III MRSA 早期加用万古霉素 利奈唑胺或达托霉素 B III V
9、RE 早期加用利奈唑胺或达托霉素 B III ESBLs 早期使用碳青霉烯类 B III KPCs 考虑早期使用多粘菌素或替加环素 C III Freifeld AG et al Clinical Infectious Diseases 2011 52 4 e56 e93 ECIL 4 经验经验 性治疗疗的起点 危险险分 层层和流行病学 Averbuch D Haematologica 2013 Dec 98 12 1826 35 经验性治疗方案选择 当地细菌耐药流行 病学资料 危险分层 耐药菌感染风险 复杂临床感染特征 ECIL 耐药菌感染和复杂临床病程 危险因素 耐药菌感染危险因 素 先前
10、有耐药菌定植或感染 产ESBL或碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌 耐药非发酵菌 鲍曼不动杆菌 铜绿 假 单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌 MRSA 尤其对万古霉素的MICs 2 mg L VRE 先前有广谱抗生素暴露史 尤其 但不 限于 第三代头孢 菌素 重症疾病 例如 终末期疾病 脓毒血 症 肺炎 院内感染 长期住院和 或多次住院 使用导尿管 高龄 留置ICU 复杂临床感染危险因素 休克 血流动力学不稳定 低血压 丧失知觉 局灶性感染 例如 肺炎 肠炎 中心 静脉导管相关感染 住院 长期和严重营养不良 合并症 出血 脱水 器官衰竭 慢性 疾病 高龄 60岁 Averbuch D Haematologica
11、2013 Dec 98 12 1826 35 ECIL 升阶阶梯和降阶阶梯方案 升阶梯方案降阶梯方案 指征 均为B II级推荐 无复杂临床表现 无已知耐药菌定植 既往无耐药菌感染 FN发病时所处环境中耐药菌引 发的感染罕见 复杂临床表现 已知耐药菌定植 既往有耐药菌感染 FN发病时所处环境中耐药菌 引发的感染常见 起始治疗的抗生素选择 抗假单胞菌头孢菌素 头孢吡 肟 头孢他啶 AI 哌拉西林 他唑巴坦 AI 其他可选治疗 替卡西林 克拉维酸 头胞哌酮 舒巴坦 哌拉西林 庆大霉素 碳青霉烯类单药治疗 BII 抗假单胞菌 内酰胺类 喹诺 酮类或氨基糖苷类 BIII 粘菌素 内酰胺类 利福 平 BI
12、II 早期使用肽糖类或更新的药物 覆盖耐药G 菌 如有G 菌感 染风险因素 CIII Averbuch D Haematologica 2013 Dec 98 12 1826 35 在ESBL高流行地区 头孢他啶和头孢 吡肟不应作为FN经验性治疗单药用药 广谱头孢谱头孢 菌素治疗疗G 菌感染死亡率较较 高 Kang CI et al Antimicrob Agents Chemother 2004 48 12 4574 81 对133例ESBLs 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌菌血症患者的研究 ESBLs 产超广谱 内酰胺酶 非头孢菌素类包括 氟喹诺酮或碳青霉烯类 P 0 001 18 3216 1
13、01 粒缺感染粒缺感染经验经验经验经验 性治性治疗疗疗疗 药药药药物比物比较较较较 The Cochrane Library 2010 Issue 11 随机对照研究 主要观察终点 30天死亡率或总体死亡率 次要观察终点 治疗失败 感染症状和体征持 续或者需要更改抗生素治疗方案 FN起始经验 性治疗 头孢 吡肟死亡率高 全因死亡率 头孢吡肟显著高于其他 内酰胺内 RR 1 39 95 CI 1 04 1 86 21项研究 3471 例受试者 提示其不应作为FN患者的 单药治疗 Paul M et al Cochrane Database Syst Rev 2010 11 CD005197 粒缺
14、感染粒缺感染经验经验经验经验 性治性治疗疗疗疗 药药药药物物选择选择选择选择 The Cochrane Library 2010 Issue 11 Ceftazidime治疗失败率明显高于碳青霉烯类 ECIL 4推荐 仅耐药菌少见条件下升阶梯治疗选择 粒缺感染粒缺感染经验经验经验经验 性治性治疗疗疗疗 药药药药物物选择选择选择选择 The Cochrane Library 2010 Issue 11 碳青霉烯类在治疗失败率最具优势 ECIL对对碳青霉烯类烯类 使用推荐 Averbuch D Haematologica 2013 Dec 98 12 1826 35 以下情况需要使用碳青霉烯类可作
15、为一线治疗 1 重症患者 如 感染性休克等 BII 或 2 已知有以下菌株定植或既往感染史 BII 产ESBL肠杆菌科 窄谱 内酰胺酶抵抗的gram 菌 或 3 当地流行病学数据中 粒缺伴发热患者产ESBL致病菌感 染率高发 ECIL对对酶抑制剂烯类剂烯类 内酰酰胺酶使用 推荐 Averbuch D Haematologica 2013 Dec 98 12 1826 35 以下情况需要使用 作为一线联合治疗 1 重症患者 如 感染性休克等 BII 或 2 已知有以下菌株定植或既往感染史 BII 产ESBL肠杆菌科 窄谱 内酰胺酶抵抗的gram 菌 或 3 当地流行病学数据中 粒缺伴发热患者产E
16、SBL致病菌感 染率高发 碳氢酶烯类耐药肠杆菌 MDR XDR tigecycline 多粘菌素 磷霉素 部分氨基糖苷类敏感 碳氢酶烯类 其他抗生素联合治疗 碳氢酶烯类耐药鲍曼不动杆菌 舒普深有效 舒巴坦具有 内酰胺酶抑制作用 直接抗菌作用 tigecycline 易产生突变耐药 和多粘菌素有效 嗜麦芽窄食单孢菌 TMP SMZ 头孢他定 氟喹诺酮 莫西沙星有效 ECIL 4 耐药Gram 杆菌 抗生素联合治疗重要性 临床常推荐使用 缺乏充分循证医学证据 临床研究样本 特殊联合治疗 厄他培南 多尼培南 动物模型 针对KPC革兰氏阴性杆菌 肺克 厄他培南对KPC具有高度亲和力 产生扣押作用 提高 细菌对其他碳氢酶烯类抗生素的疗效 ECIL 4 耐药Gram 杆菌 耐药Gram 杆菌 主要内容 指南比较 ECIL vs IDSA 解读 高危患者经验 性治疗ECIL推荐 解读读 流行病学资资料 EORTC IATG trials 1972 2000 EORTC IATG trials 1972 2000 International Journal of Infectious Diseases
