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1、日间手术麻醉专家共识 2016 日间手术的概念 开展日间手术及麻醉的基本条件 日间手术的种类 离院标准 术后随访 日间手术患者的选择 日间手术的麻醉前评估与准备 日间手术的麻醉中监测 及选 择 日间手术的麻醉后管理 国际日间手术学会 IAAS 定义 2003年 病人 入院和出院在1个工作日中完成的一种手术 模式 日间间手术术麻醉专专家共识识 2016 Ambulatory surgery 日间间手术术麻醉专专家共识识 2016 日间手术与传统手术 门诊手术的不同 放在门诊门诊对对各方面提出更高要求 尽量缩缩短 门诊手术日间手术 手术麻醉表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经阻滞 椎管内麻醉 全
2、身麻醉 手术技术手术范围局限在身体表面 使用简单的手术器械 范围涉及关节 骨 神经 和体腔 且需要其他先进 的辅助设备 术后恢复无特殊要求严格的控制和管理 日间手术室条件与住院手术室一致 配备常规麻醉与围术期管理用药及抢救药品 以及具备成 熟的抢救流程 相关人员应具备资质 获得医院及相关部门授权 日间间手术术麻醉专专家共识识 2016 日间手术及麻醉的基本条件 日间间手术术麻醉专专家共识识 2016 日间手术的种类 原则则 日间手术不同于传统手术模式 手术患者应严格筛 查 以确保患者能安全进行日间手术 ASA 或 级患者 年龄 一般建议选择 岁以上至65岁以下的患者 结合手 术大小 部位 患者
3、自身情况 麻醉方式 合并症严重程度 和控制情况综合判断 预计患者术中及麻醉状态下生理机能变化小 预计患者术后呼吸道梗阻 剧烈疼痛及严重恶心呕吐等并 发症发生率低 日间间手术术麻醉专专家共识识 2016 日间手术患者的选择Yes Yes 全身状况不稳定的ASA 级或 级患者 高危婴儿或早产儿 估计术中失血多和手术较大的患者 可能因潜在或已并存的疾病将会导致术中出现严重并发症的患者 如 恶性高热家族史 过敏体质者 近期出现急性上呼吸道感染未愈者 哮喘发作及持续状态 困难气道 估计术后呼吸功能恢复时间长的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停综 合征 OSAS 患者 根据ASA推荐使用STOP BANG筛查
4、工具 表 吸毒 滥用药物者 心理障碍 精神疾病及不配合的患者 患者离院后24h无成人陪护 日间间手术术麻醉专专家共识识 2016 日间手术患者的选择NoNo 项 目回 答 1打鼾 您的鼾声大吗 高于谈话声或隔着房间门就能听 到 是否 2疲劳 您经常在白天感觉疲劳 乏力或困倦吗 是否 3观察 曾经有旁人观察到您在睡眠中有呼吸停止的情况 吗 是否 4血压 您患有高血压或目前正在进行高血压治疗吗 是否 5BMI BMI 35kg 是否 6年龄 50岁 是否 7颈围 40cm 是否 8性别 男性 是否 日间间手术术麻醉专专家共识识 2016 表 阻塞性呼吸睡眠暂停综合征术前STOP BANG筛查诊断
5、注 各条目回答 是 者计 分 否 者计 分 OSAS风险增高 个或以上问题回答 是 中至重度OSAS风险 个或以上问题回答 是 日间间手术术麻醉专专家共识识 2016 麻醉前评估与准备 评评 估 方 法 评评 估 内 容 术术前 检查检查 准备备 术术前 须须知 用药药 评估内容 病史 体格检查 辅助检查 具体评估 内容参照住院患者的评估 术前检查及准备 与住院患者必需的检查项目一致 麻醉前评估与准备 日间间手术术麻醉专专家共识识 2016 术前须知及用药 术前常规禁食 禁饮 戒烟 推荐参照 ASA术前禁食规定 术前8h禁 食固体食物 术前至少2h禁止摄取清亮液体 做好患者的 术前宣教以及咨询
6、工作 同时履行告知义务 签署手术 麻醉知情同意书 原则上不需要麻醉前用药 对明显焦虑 迷 走张力偏高等患者可酌情用药 麻醉前评估与准备 日间间手术术麻醉专专家共识识 2016 日间间手术术麻醉专专家共识识 2016 麻醉的监测 基本监 测 氧合通气循环 扩展监 测 尿量中心静脉压有创动脉压 PETCO2体温脑功能 呼吸力学血液生化血气分析 凝血功能肌松监测肺动脉压 心排出量麻醉深度超声监测 日间手术的麻醉方法 MAC 全身麻醉 麻醉深度监测 肌松监测 靶控输注技术及静 吸复合麻醉在 全身麻醉管理中的合理应用 有利于日间手术患者术毕快速苏醒 气道管理一般可选择气管插管 喉罩 口咽通气道维持呼吸道
7、 的通畅 喉罩作为一种声门上的通气装置 是介于气管导管和面 罩之间的一种特殊人工气道 术中可保留自主呼吸 可行机械通 气 特别适用于日间手术麻醉 麻醉药物总的选择原则 起效迅速 消除快 作用时间短 镇 痛镇静效果好 心肺功能影响轻微 无明显不良反应和不适感 多采用速效 短效 舒适的药物 临床上 丙泊酚 依托咪酯 瑞芬太尼 七氟醚和地氟醚等全麻 药物 具有起效快 作用时间短 恢复迅速 无蓄积等优点 特 别适用于日间手术 日间手术的麻醉方法 麻醉恢复 早期恢复 第一阶段 此阶段通常在PACU 中进行 监测患者意识 活动 呼吸 心电图 血压 氧合状态等 至改良Aldrete评分 表 达到离开PACU
8、的标 准 术后镇痛 有效的疼痛管理是促进 患者尽早康复的重要措 施 术前评估时应告知 患者术后疼痛的可能程 度和持续时间 术后及 时评估疼痛 表3 如果 疼痛NRS评分 分 应及时治疗 日间手术的麻醉后管理 术后恶心呕吐 术后恶心呕吐 PONV 是延长日间手术患者住院时间的第二大因素 女性 术后使用阿片类镇痛药者 非吸烟者 有PONV史或晕动症 年龄 成人 50岁 是主要的危险因素 对于有发生PONV中度风险的患者 应采用 种干预措施 进行预防 对于高风险患者 建议采用联合治疗 种干预措施 和 或 多形式治疗预防 预计PONV发生率高的患者 术中尽可能采用区域麻醉 减少全身麻醉的影响 优先应用
9、丙泊酚诱导及维持麻醉 尽量减少挥发性 麻醉药的使用 避免应用氧化亚氮 术中和术后阿片类药物剂量最小化 给 予患者补充足够液体 对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的 PONV患者 应给予止吐药治疗 表 具体可参照 术后恶心呕吐防治专 家共识 日间间手术术麻醉专专家共识识 2016 日间手术的麻醉后管理 离院标标准评评分 分 1运动动能够够自主或根据指令移动动四肢 肌力 级级 自主或根据指令移动动两个肢体 肌力 级级 不能自主或根据指令移动动肢体 肌力 级级 2 呼吸 可深呼吸和随意咳嗽 呼吸窘迫或呼吸受限 无呼吸 3 循环环 血压压波动动 20 以下 血压压波动动 20 49 血压压波动
10、动 50 以上 4 意识识 完全清醒 嗜睡但可被叫醒 对对刺激无反应应 5 氧饱饱和度 吸空气SPO2 92 需吸氧才能维维持SPO2 90 吸氧条件下SPO2仍 日间间手术术麻醉专专家共识识 2016 表 改良Aldrete评分标准 项目指标评分 分 1面部表情 放松1 稍紧张 皱眉2 非常紧张 眼睑紧闭3 面部抽搐 表情痛苦4 2上肢运动 无运动1 稍弯曲2 手指屈曲 上肢完全弯曲3 持续弯曲状态4 3机械通气时的顺应性耐受良好1 咳嗽但大多数时间能耐受2 人机对抗3 无法控制呼吸4 4合计12 日间间手术术麻醉专专家共识识 2016 表 NRS评分标准 药物剂量给药途径 1对乙酰氨基酚4
11、0 50mg kg 1 1 口服 静脉 2双氯芬酸 次 次 天口服 3布洛芬0 4 0 6mg 次 次 天口服 静脉 4酮洛酸30 mg 次 次 天静脉 5氟比洛芬酯50 mg 次 次 天静脉 6氯诺昔康8 mg 次 天口服 静脉 7帕瑞昔布40 mg 次 天静脉 8塞来昔布100 200 mg 次 天口服 日间间手术术麻醉专专家共识识 2016 表 常用NSAIDS 药物剂量时点 1地塞米松4 5mg静注诱导时 2多拉司琼12 5mg静注手术结束时 时机可能不影响效果 3氟哌利多0 625 1 25mg静注手术结束时 4麻黄碱0 5mg 肌注 5格拉司琼0 35 3mg静注 6氟哌啶醇0 5
12、 2mg肌注 静注 7甲强龙40mg静注 8昂丹司琼4mg静注 8mg ODT手术结束时 9帕洛诺司琼0 075mg静注诱导时 10异丙嗪6 25 12 5mg静注 11雷莫司琼0 3mg静注手术结束时 12东莨菪碱皮肤药贴前晚或手术前2h 13托烷司琼2mg静注手术结束时 日间间手术术麻醉专专家共识识 2016 表 用于预防成人PONV的止呕药剂量和时点表 图1 Wong Baker 面部表情量表 日间间手术术麻醉专专家共识识 2016 1 按麻醉后离院评分标准 PADS 判定患者能否离院 总分为10分 分者方可离院 建议评价患者早期恢复先用麻醉后恢复评分 改良 Aldrete评分 当满足了
13、改良Aldrete评分标准后 再采用改良PADS评分 评价患者是否达到离院标准 患者必须有能负责任的成人陪护 并有确切的联系电话 麻醉医师和手术医师共同评估患者是否可以出院 并告知术后回家 期间注意事项 提供给患者日间手术中心联系电话以备急需 椎管内麻醉的患者离院前必须确保感觉 运动和交感神经阻滞已经 完全消退 下肢的感觉 运动功能 本体觉和反射以及排便排尿功能恢 复正常 判断的标准为肛周感觉 跖反射和大拇趾本体感觉均恢复 若患者达不到离院标准 可考虑转入普通住院病房 日间间手术术麻醉专专家共识识 2016 离院标准 表 麻醉后离院评分标准 离院标准评分 分 1生命体征 波动在术前值的20 之
14、内2 波动在术前值的20 40 1 波动大于术前值的40 0 2活动状态 步态平稳而不感头晕 或达到术前水平2 需要搀扶才可行走1 完全不能行走0 3恶心呕吐 轻度 不需治疗2 中度 药物治疗有效1 重度 治疗无效0 4疼痛 VAS 0 3分2 VAS 4 7分1 VAS 7 10 分0 5手术部位出血 轻度 不需换药2 中度 最多换2次药 无持续出血1 重度 需换药2次以上 持续出血0 术后回访 2 扁桃体或者腺样体肥大的小朋友术前有 感冒症状 能否继续手术 1 腺样体切除术能否在日间门诊手 术进行 有什么注意事项 可以安排为日间门诊 手术 但要注 意术后7 10天患者进食宜选择偏软 质的食
15、物 并注意营养均衡 还得 密切观察是否存在术后出血 综合判断 如果有发热 急性活动期 的上呼吸道感染 应该在病情稳定后 择期手术 如果上呼吸道感染的治疗 接近尾声 无呼吸异常 可以继续手 术 但得加强监测 牙科 拔牙 复位 面部骨折 皮肤科 皮肤病变切除 普通外科 活检 内镜检查 包块切除 痔切除 疝修补术 腹腔镜下手 术 静脉曲张手术 妇科 宫颈楔形切除术 扩宫和刮除术 宫腔镜 腹腔镜 息肉切除 输卵管 结扎 阴式子宫切除 眼科 白内障摘除 睑板腺囊肿切除 鼻泪管再通 斜视矫正 测眼压 骨科 前十字韧带修复 关节镜 拇囊炎切除 腕管松解 闭合减压等 耳鼻喉科 增殖体切除术 喉镜检查 乳突切除
16、术 鼓膜切开术 息肉切除术 鼻整形术 扁桃体摘除术 中耳整复术 疼痛门诊 化学性交感阻断 硬膜外注射 神经阻滞 整形外科 基底细胞癌切除 唇裂修复 吸脂术 乳房整形 耳整形 疤 痕修 复 鼻中隔鼻成形术 皮肤移植 泌尿外科 尿道手术 包皮环切 膀胱镜检查 碎石 睾丸切除 前列腺 活检 输精管吻合术 摘自Anesthesia miller R D 主编 第六版 适合在日间 门诊 进行的手术种类 科别 麻醉与外科技术的不断发展 日间手术将会得 到进一步的发展 充分体现日间手术的优势 节约 医疗资源 降低患者的医疗费用 减少患者发生医 院交叉感染的几率 实施日间手术的宗旨是确保患 者手术和麻醉安全 达到患者舒适 无痛 满意康 复的目的 应做好如下工作 加强日间手术的规范化 管理 培养医护人员具有高度的责任心 制定科学 的管理制度 建立合理 优化的手术 麻醉和复苏 的工作流程 按照住院患者的麻醉质量管理和质量 控制标准 不断地提高麻醉医生的麻醉操作技能和 麻醉管理技术 合理利用短效 速效的麻醉性镇痛 药 全麻药和肌松药 符合平衡麻醉的原则 从而 促进患者安全 舒适 满意地康复出院 病 例 讨
