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1、首都医科大学附属北京同仁医院ICU 腹腔高压及腹间隔室综和征的诊治 概要 IAH ACS的治疗 IAP监测的影响因素 IAP的监测方法 IAH ACS对脏器功能的影响 腹腔高压的相关概念 几个概念 腹腔内压力Intra abdominalPressure正常IAP 0 5mmHg 腹腔高压症Intra abdominalHypertensionIAP 12mmHg 腹间隔室综合征AbdominalCompartmentSyndromeIAP 20mmHg出现一个或多个脏器功能衰竭 MalbrainML DeerenD DePotter etal CurrentopinioninCritical
2、Care 2005 11 2 156 171 IAH ACS IAP决定于 DefinitionofWSACS WSACSCurrentopinioninCriticalCare 2005 11 2 156 171 正常值 WSACS 5 7mmHg IntensiveCareMed 2009 35 969 976 正常值 ComparisonofIAPamongdifferentweightgroups IntensiveCareMed 2009 35 969 976 7 14mmHg IAH发病率 IAH发生率约50 ACS病死率 40 100 IAP正常67 9 IAH32 1 ACS4
3、 2 IAH中发生ACS12 9 MalbrainML ChiumelloD PelosiP etal CCM 2005 33 2 315 322 Malbrain IntensiveCareMedicine 2004 ThehighertheIAPthepoorerthesurvivalrate MalbrainML ChiumelloD PelosiP etal CCM 2005 33 2 315 322 预测病人死亡率的独立危险因素年龄APACHE 收入ICU类型有无肝功能不全ICU期间发生IAH入院第一日IAP 12mmHgAPP 腹腔灌注压 MAP IAP MalbrainML Ch
4、iumelloD PelosiP etal CCM 2005 33 2 315 322 CheathamML WhiteMW SagravesSG etal JTrauma2000 49 621 626 概要 IAH ACS的治疗 IAP监测的影响因素 IAP的监测方法 IAH ACS对脏器功能的影响 腹腔高压的相关概念 ACSandMODS MalbrainML Deeren D DePotter etal CurrentopinioninCriticalCare 2005 11 2 156 171 ACS IAH 器官功能障碍 ACSandMODS ACSandMODS MalbrainM
5、L ChiumelloD PelosiP etal CCM 2005 33 2 315 322 IAP越高器官衰竭的数目越多 ACSandMODS 循环系统 ACSandMODS 胸腔内压力 静脉回心血量 外周血管阻力 IAP 机械性压迫 心输出量 下腔静脉 门静脉和腹膜后静脉血流减少膈肌升高 下腔静脉发生扭曲 狭窄 AlexanderSchachtrupp JuergenGraf ChristianTons etal JTrauma 003 55 734 740 ACSandMODS 循环系统 CVP升高 心输出量 CO 下降 ACSandMODS 循环系统 ACSandMODS 循环系统I
6、AH增加对前负荷评估的难度CVP PAWP CO ACSandMODS 呼吸系统最早和显著的临床表现 Ppeak升高 肺顺应性下降 P F下降 高碳酸血症 AlexanderSchachtrupp JuergenGraf ChristianTons etal JTrauma 2003 55 734 740 ACSandMODS 呼吸系统 ACSandMODS 呼吸系统 MalbrainML CurruntOpinionofCriticalCare 2004 10 2 132 145 呼吸系统静态顺应性降低 有认为 IAP25mmHg是肾衰最敏感 特异性最高的指标之一 FG 肾脏滤过压 MAP
7、2 IAP ACSandMODS 肾功能 少尿 Cr BUN CCr 肾素 醛固酮 ADH ACSandMODS 肾功能 AlexanderSchachtrupp JuergenGraf ChristianTons etal JTrauma 2003 55 734 740 ACSandMODS 肾功能 尿量减少 CirclingtheDrain Intra abdominalPressureMucosalBreakdown Multi SystemOrganFailure BacterialtranslocationAcidosis DecreasedO2deliveryAnaerobicme
8、tabolism CapillaryleakFreeradicalformation MSOF 腹腔压力 IAP 监测与EN IAP cmH2O 天 腹壁腹腔内压力的增高直接压迫腹壁组织 使腹壁组织的血液供应减少造成腹壁的缺血和水肿 IAH病人伤口并发症发生明显增加 有效控制术后病人IAH 是预防术后伤口并发症的重要环节 ACSandMODS 神经系统IAP 25mmHg时出现ICP 颅内压力升高 与IAP成正相关 CPP 脑灌注压降低 CPP MAP ICP胸腔内压和CVP增高使脑组织静脉血回流受阻 颅内血管床扩大所致头部创伤病人应谨慎使用腹腔镜诊治 并应监测IAP ACSandMODS D
9、eerenD LeijsJ VandenBrandeE etal CritCareMedinpress ACSandMODS 神经系统 颅内压 ICP 与IAP JosephDA DuttonRP AarabiB etal Trauma 2004 57 4 687 695 腹腔减压术前后参数改变 Cheatham62 Supplement1 268 可逆性 依赖监测早 发现早 处理早 Criticalcaremed 2006 概要 IAH ACS的治疗 IAP监测的影响因素 IAP的监测方法 IAH ACS对脏器功能的影响 腹腔高压的相关概念 IAP监测方法 直接测压法 腹部或腹膜后手术中14
10、 FPVC圆形引流管 E Risin TheAmericanJournalofSrugery 191 2006 235 237 下腔静脉压力测定方法 经股静脉插管测定下腔静脉压力放置股静脉导管 导管尖端位置应达到肾血管水平 测量方法同中心静脉压测定与腹内压力变化以及经腹腔直接测定 经膀胱压力测定结果有较好的相关性导管相关性感染 经胃测压法 胃内压力测定方法经鼻胃管向胃内注入50 100ml生理盐水 连接传感器或压力计 以腋中线为零点进行测量带气囊导管 注入气体3ml胃腔内自身液体影响 EN影响 胃壁较厚 影响测量结果研究少 Waele Intensivecaremed 2007 膀胱内压力测定
11、方法 transvesicalcatheter Simple quick andinexpensiveKronfirstdescribedmodernIAPmonitoringin1984原理 膀胱内有50 100ml液体时膀胱壁会象膈肌一样反映IAP的变化 经膀胱测压法 ORIGINALKRONTECHNIQUE 禁忌神经性膀胱膀胱损伤膀胱挛缩 MalbrainML DeerenD DePotter etal CurrentopinioninCriticalCare 2005 11 2 156 171 经膀胱压力测定法 留置Foley尿管 平卧位回路连接NS袋 无需肝素 连接测压管 2 wa
12、y 连接18号针头3 way 连接Y型管测压前保证尿液引流通畅 膀胱排空 夹闭尿管 60ml注射器向膀胱内注入NS 50 100ml 每次测量前膀胱内液体相等传感器零点位置关闭注射器连接阀 读取平均压力q2 4hours监测一次 无菌操作 经膀胱压力测定法 经膀胱压力测定法 InmmHg 1mmHg 1 36cmH2O 平卧位呼气末测量腋中线为零点 注意事项 30 60秒平衡时间 toallowbladderdetrusormusclerelaxation 无腹肌紧张情况下 经膀胱压力测定法 概要 IAH ACS的治疗 IAP监测的影响因素 IAP的监测方法 IAH ACS对脏器功能的影响 腹
13、腔高压的相关概念 充盈盐水量对IAP的影响 Chiumelloetal CriticalCare2007 11 N 13 N 20adult 充盈盐水量对IAP的影响 一次注入盐水量最多不超过25ml WorldSocietyonAbdominalCompartmentSyndrome WSACS recommends 注射后平衡时间的影响 Chiumelloetal CriticalCare2007 11 注射盐水温度的影响 Chiumelloetal CriticalCare2007 11 室温加热至体温 Zeroreferencepoint N 132supinepositionThre
14、ereferencelevelswerestudied 耻骨联合 thesymphysispubis 胸骨中线 thephlebostaticaxis ormid chestreferencelevel 髂前上嵴腋中线 themidaxillarylineattheleveloftheiliac IAPphlebostatic 9 9 4 67mmHg IAPpubis 8 4 4 60mmHg IAPmidax 12 2 4 66mmHg p 0 0001 零点位置 2 3 胸骨中线Phlebostaticaxis精确性较差血流动力学监测的传统位置 髂前上嵴腋中线Mid axillaryli
15、neatiliaccrest最为精确可重复性好 1 JournalofSurgicalResearch139 280 285 2007 IAPindefferentHOBandBMI P 0 001HOB 74 BMI 25 36 N 45 N 16P 0 001 HOBandIAP IntensiveCareMed 2008 34 1632 1637 HOBandIAP HOB30 45 onaverageis4and9mmHghigher IntensiveCareMed 2009 35 969 976 HOBandIAP HOB的提高可以显著升高IAP过高的BMI对IAP影响更为显著 P
16、2 P1 g h2 h1 ProneandIAP IntensiveCareMed 2009 35 969 976 IAP IAP noeffectonsystemicbloodflow renalperfusion ect Prone IAPunchangedMartejovcetal Micheletetal PEEPandIAP IntensiveCareMed 2009 35 969 976 IfIAP 12mmHg PEEPandIAP PEEPandIAP N 30IAP OriginalmethodbyKron 5mininterval5Kgtothepatients bellyPEEP 0 10 CLINICS2009 64 2 105 12 CLINICS2009 64 2 105 12 PEEPandIAP CLINICS2009 64 2 105 12 PEEPandIAP p 0 47 P 0 001 CLINICS2009 64 2 105 12 PEEPandIAP IAH可使气道平台压升高 对于应用PEEP的机械通气病人 平台压并不能单独作为IAP升高的理
