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1、 PDCA 循环在医嘱查对制度中的运用1. 分析现状，找出存在的问题：（1） 部分护士核对医嘱时只核对输液卡，往往忽略了核对电脑医嘱，但又在纸质医嘱上签了核对名。（2） 夜班医嘱无人核对。（3） 长期口服药未上电脑医嘱，但开了纸质医嘱。（4） 肌注有漏抄至输液卡的现象。2. 分析产生问题的各种原因或影响因素3. 找出影响的主要因素（1） 年轻护士多，工作经验不足，责任心不强，医嘱查对意识薄弱。（2） 部分护士不知医嘱处理、查对的环节及内容。（3） 纸质医嘱未取消，护士和医生都忽视了电脑医嘱的重要性；（4） 夜班须核对医嘱未集中放置，下一班不知哪些医嘱需要核对。（5） 肌注不能打印到输液卡上，而
2、护士往往只看输液卡而未看肌注单；（6） 由于病区小，环境吵闹，下午总对医嘱时有干扰，以致核对输液卡者护士未听到。4. 制定措施，提出行动计划（1） 组织学习医嘱查对制度及护士工作条例，提高法律意识和风险意识，增强责任心，提高执行查对制度的主动性。（2） 加强病区护士医嘱处理流程的学习，特别是新入护士。无论年资高低，所有护士必须熟知医嘱处理、查对的环节和内容。电脑医嘱由高年资护士把关，尽量打印各类单据。（3） 晨会交班时，向医生再三强调电子医嘱的重要性。（4） 医嘱班班查对，下一班核对上一班的医嘱，须核对的医嘱一定要集中放置，并且交班。（5） 下午总对医嘱时，保持环境的安静，参与人员集中注意力，
3、一名责任组长核对医嘱，另一名负责整个病区的治疗，使总对医嘱尽量不被中断；查对中有疑问，必须提出。（6） 总对医嘱时，念医嘱护士如发现患者有肌注，要着重提醒；如发现纸质医嘱有，电脑医嘱未开，要及时与医生沟通，及时补入。（7） 护士长每日检查，科室质量小组成员加强检查工作。P(计划）1.分析现状，找出存在的问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生问题的各种原因或影响因素3. 找出影响的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源D(实施）5. 实施行动计划1. 培训医嘱查对的相关制度。2
4、. 现场考核护士的医嘱处理流程。3. 护士长跟班检查，考核护士医嘱查对的知晓情况及落实情况。4. 现场查看总对医嘱，护士长每周参与总对医嘱 3-4 次。5. 每月安全分析会上对本月发生的医嘱查对缺陷进行分析、讨论、整改，防止再次发生。6. 尽快落实完善电子医嘱。 C 检查:评估结果1、 主班检查夜班医嘱的处理情况，绝大多数到位。2、 考核护士的医嘱处理流程，人人过关。3、 护士长抽查在架病历的纸质医嘱与电脑医嘱相符。4、 护士长或质量控制小组对已发生或易发生的医嘱查对缺陷进行重点检查，发现问题立即反馈给当事人，及时处理。A（处理）7. 标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用 PDCA 循环通过检查，大家的医嘱查对意识大大地加强，护士们都掌握了医嘱处理流程，长期口服药都入了电脑医嘱，肌注能转抄至输液卡，但晚夜班医嘱仍有漏对的现象，需要加强督查及检查医嘱查对流程图医嘱流程图查对阶段 执行阶段医生工作站电子医嘱护士工作站核对正确 错误执行 通知医师查对护士工作站校对后医嘱口头医嘱执行医嘱有疑问复述确认双人核查询问处理医嘱者或医师
