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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 1 急诊危重病情判断及 急诊工作方法 急诊是医疗工作的前沿 急诊病人往往诊断 不明 病情不清 变化迅速 如处理不当 易发生纠纷 急诊工作的主要内容及程序是 迅速识别 稳定生命指征 明确诊断 急诊治疗 病人处理 迅速识别病情是首位 并应贯穿于整个诊 治过程中 对病情的判断 特别对危重病情 判断 只能在临床工作中积累 对于大多数危重病 经初始观察就可确定 如昏迷 休克 对此类病人的结局 家属一 般较能理解 另一类病人 来诊时貌似 轻症 如病人自 己步行来诊 最后死亡 对此家属常不能理解 几乎全部要发生医疗纠纷 用一句通俗的话 来说 就是 走
2、得来的 趟着到太平间的 称 为 潜在的危重病 对此 急诊医师应加深认识 急诊病人常以主要症状来诊 诊断不明 因此 急诊医师诊治病人的途径是从症状 的诊断与鉴别诊断开始 在与病人接触的 全过程中 对病人临床表现的判断与认识 是急诊临床实践的特征与基石 以指导选 择诊断检查项目与治疗措施 急诊临床工作中的四条界限 一 濒死指征 二 危重的指征 三 器质性与功能性 四 传染与非传染 一 濒死指征 这是急诊最危重的病人 来诊后应立即给氧 开 放静脉的抢救措施 应反应迅速 判断濒死的指征 是血压测不到或只在某处听到 一下 如60 0 脉搏消失或极微弱 呼吸慢而不 规则 双吸气 长吸气及淹气样呼吸 及瞳孔
3、散 大 居中及对光反应消失 反之如生命指征均正 常 一般不会突然死亡 如突发性死亡 亦属猝 死 是无法预测的 二 危重的指征 危重指征 意识障碍及精神症状 意识障碍范围很广 包括嗜睡 昏睡 昏迷及精神障碍 严 重的意识障碍一般均能意识到病情危重 而对轻度意识障碍 及精神症状 常认识不足 但一旦发生意识障碍 则意味着 病情严重 如老年人发生轻度意识障碍 如嗜睡应想到严重 感染 如出现症状性精神症状 亦应想到病情严重 此类病人有脑血管病 肝昏迷 尿毒症 败血病 垂体危象 结核病 酒精戒断 胰性脑病等 我们遇到一例发热老人 短暂精神异常 结果是败血病 所以凡躯体性疾病 引起 意识或精神异常 即使症状
4、轻微 亦是病情严重的表现 不 应轻易转到精神病院 危重指 征 呼吸异常 呼吸异常包括呼吸困难 呼吸窘迫 呼吸急 促及呼吸节律异常 在四大生命指征中 呼吸 常不被重视 其原因可能是量化概念不如血压 心率明显 在我急诊科病房及EICU 有多例病人以呼吸窘 迫为临终表现 呼吸急促者要死 血氧饱和度持续不上升的要 死 的警语 以提示对呼吸的重视 一 呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量 在炎症反应过程中 与炎症介质及细胞因子的 反应最强 呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外 更应从炎症反应的角度来理解 如急性肺损伤 ARDS 呼吸衰竭及急性肺水肿等 这些病理生
5、理改变存在于各科的危重病人中 二 最危急的呼吸困难是喉头梗阻 表现 吸气性呼吸困难 三凹征 失音 病因 喉炎 喉头水肿 过敏 声带息肉 误 吸 处理 气管插管 环夹膜穿刺 三 端坐呼吸的诊断与处理 常见于急性左心衰竭 哮喘 气胸 最常见 是心肺疾病约占90 在诊断心衰和呼衰时 应先排除肺压缩如气胸 胸腔积液等 因为 处理原则不同 而张力性气胸可在短时间内 死亡 气胸是突发性 张力性气胸呈进行性 加重 应每隔15 30分钟监护病人 数呼吸 次数 气胸的主要体征是患侧呼吸音减低 如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音 即可诊 断 而张力性气胸是浊鼓音 2 有时不宜送放射科及B超室作特殊检 查 应立即做胸腔
6、穿刺排气 因为在搬运或 检查时发生呼吸心跳骤停的事例 四 易并发急性肺损伤及ARDS的几 种疾病 一 肺炎 肺炎合并呼吸困难表明病情危重 倘 尿病病人如合并肺炎或肺部感染 因有毛 细血管病变 易发生低氧血症 老年性肺 炎如呼吸急促在25 30次 分 亦表明病情危 重 二 急性严重胰腺炎 急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的 因 严重型或坏死型胰腺炎死亡率高 而肺脏 为最易受损伤的器官 据文献报告 70 急性胰腺炎 AP 病人 合并不同程度呼吸功能不全 三 严重腹腔感染 四 原因不明的呼吸困难应 想到心包疾病 其他 常见呼吸困难 1 肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症 2 尿毒症合并呼吸困难应考虑急
7、性左心衰竭 肺 水肿 尿毒症肺 3 严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭 其他 常见呼吸困难 4深大呼吸 应考虑酸中毒 常见有糖尿病酮症酸 中毒 尿毒症 休克等 5大量胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性 6 呼吸肌麻痹所致的呼吸困难 可无呼吸急促 而是主诉憋气 可见于格林 巴利综合症 周期 性麻痹 特别应注意在有机磷中毒抢救过程 一 旦诉述憋气应立即给简易呼吸器通气 休克 危重指征 休克是常见危重急症 急诊科医师应随 时注意识别 目前认为休克是组织细胞对氧 需求及氧利用障碍 表现为组织缺氧 如四 肢厥冷 冷汗 指压痕 呼吸急促 心率加 快 少尿 血压下降 脉压差缩小 早期血 压可正常 甚至
8、升高 发现愈早 预后愈好 对休克应强调病因诊断和治疗 绝不应局 限于提高血压 如宫外孕所致的失血性休克 不去积极寻找病因 只盲目用缩血管药升 血压 会导致可悲的结局 休克的病因诊断线索 喉头水肿 哮鸣音 提示过敏性休克 腹痛 腹胀提示低血容量性休克 右心衰竭提示右室梗塞 肺栓塞 心包填 塞 色素沉着提示肾上腺功能不全 毛发稀疏 产后大出血 垂体切除后提示 垂体功能不全 四肢瘫痪提示神经源性休克 抽搐 危重指征 抽搐亦是一个危重急症 抽搐如不能控制 病 人几乎均死亡 抽搐的病因很多 应积极寻找 病因 对症治疗 而不宜瞒目用镇静药 如低 血糖 常见的病因有脑血管病 肺心病 癫痫 颅内感染 尿毒症
9、中暑 肝性脑病 低血 糖 高渗昏迷 颅内压高 药物 氯丙嗪 三 环类抗抑郁药 中暑等 在炎热的夏季 如 有高热 昏迷 抽搐病人 多考虑中暑为好 特别有超高热的病人 脑干征兆 危重指征 作为神经科专业医师 对此类症状可能是 很快能意识到其严重性 但作为急诊科医师 或低年资医师往往易忽视 眩晕是常见急症 老年病人多数是椎基底 动脉供血不足 而预后绝大多数是好的 但 少数可能是椎基底动脉闭塞 即脑干或小脑 梗塞 要致命的 可引起呼吸骤停 所以对 眩晕病人 除注意交叉性偏瘫 四肢瘫 眼 征 眼震 复视 外展神经麻痹 此外 还应注意球麻痹症状 如咳痰不畅 饮水呛 咳等 烦躁不安与呻吟不息 危重指征 烦躁
10、不安应理解为一种精神状态改变 呻吟不息是 病痛超过其耐受能力 是病情笃重的表现 一定要认 真对待 详细检查 一般应请上级医师复查 如此类 病人突然变为安静无声 是临终表现 可能是极度衰 弱 无力呻吟 对烦躁不安病人必须上级医师亲自查看 应检查有无 尿潴留 缺氧 心衰 休克等 不要冒然使用安定 经详细检查后 确无明显原因 可使用安定镇静 否 则连输液都无法进行 但需严密观察病情 但有时用 镇静剂后引起病人死亡 急诊科医师有相当难度 躁动病人虑见不鲜 诊断不 明 所以急诊科医师一定要熟练掌握镇静剂使用 血液病危象 危重指征 HB 30g L 易引起急性左心衰竭 WBC100 0 109 L 如见于
11、急性白血病 易发生颅内出血 PLT 10 0 109 L 易发生严重出血 特别是伴有黏膜出 血 如鼻出血 口腔 眼结膜出血 病情更为严重 易 发生脑出血 皮肤出血倾向 应熟悉出血点 5mm 的基本概念 因为前两者表示 血管与血小板疾患 而后者是凝血机制障碍 后者可分 为先天性与后天性 先天性凝血机制障碍多为血友病 而后天性多为肝病或DIC 如发热伴瘀斑多为DIC 病情 危重 应考虑败血症 特别应警惕流行性脑脊髓膜炎或 金葡萄败血症 但前者发病急骤 发热后立即出现 而 后者往往发热后几天出现 不应误诊为药物过敏或血小 板减少症 腹胀 危重指征 腹胀是一个不令人注意的症状 通俗地说有 气胀 和 水
12、胀 前者是胃肠功能衰竭 为肠麻痹 叩诊 呈鼓音 或称假性肠梗阻 是多脏器功能衰竭的一 部分 有严重的基础病 或伴有呼吸或循环功能衰 竭 如伴随腹胀 则应考虑胃肠功能衰竭 是比呼 吸循环衰竭更难处理的危重症 应及早识别和处理 后者是腹腔积液 有移动性浊音 常见于坏死性 胰腺炎 宫外孕 腹膜炎 原发性 继发性 多浆 膜炎 等 坏死性胰腺炎可两者并存 腹胀可以是 急诊第一主诉 亦可在抢救过程中发生 应注意观 察 序贯性脏器功能衰竭 危重指征 临床上常见高龄 80岁 病人 初来诊 时病情并不严重 但逐步进展 最后死亡 如初 诊时可能仅是肺部感染 但随之心力衰竭 呼吸 衰竭或肾功衰竭 接踵而来 其原因是
13、老年病人 有多器官功能障碍 一旦有诱发因素 则全面崩 溃 急诊科医师一定要熟悉老年病人的特点 特别是 大量晚期病人滞留于急诊科 对这些病人作出预 后判断尤为重要 高龄病人发生肺部感染常合并 心力衰竭 应加注意 如突然出现满肺干湿性罗 音 咳白色泡沫痰 应想到合并心力衰竭 急诊病人处于急发 进展阶段 发病时间短 主要疾病征象尚未完全表露 病情处于初发阶段 发病时间愈短 病情进展 的可能性愈大 所以愈要严密观察 如脑梗死病人 出现说话不利后立即来急诊 2小时后肢体出现偏瘫 意识障碍 再15小时后 呼之不应 双侧瞳孔不等大 脑血管病类似情 况枚不胜数 许多急腹症 均有演变过程 急性胰腺炎发病 6小时
14、后 才有尿淀粉酶升高 胃穿孔6 7小 时后 才出现隔下游离气体 所以病情的进展性是急诊病人的特点 疾病表现的多样性或临床表现不典型 任何一种疾病都存在许多不典型表现 教课书所描写的典型表现只是其中一部分 如急 性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛 左心衰 竭可以吐白色泡沫痰 干咳 肺部罗音甚至哮鸣 音表现 措施 熟悉不典型临床表现 熟透疾病本质 多 检索误诊和不典型报告 可把不典型的表现变为 典型表现 病人与家属的心理状态变化 发生急症后 病人及家属往往焦虑不安 失 去平静的心态 他们求治 求愈心切 急诊科医务人员应充分理解病人与家属的心 情 在积极抢救的同时 应及时交代与解释病情 急诊医师应把
15、掌握生命指征放在首位 对急症病人首先是掌握生命指征 因为突发的急 症病情是不稳定的 可能是致命性的 确定诊断 固然重要 但往往在未确诊前 生命指征已有变 化 所以应先救命后治病 一边稳定生命指征 一边确定诊断 如失血性疾病 从发病到死亡 有一个失血过程 必然有生命体征的变化 血压下降 心率增快 如严密观察 必能及早发现 国外有的急诊专家认为 对急诊病人的最初三件 事是判断病情 脱衣服及检查生命体征 掌握生命体征 始终放在首位 病史和体征是诊断的主要基石 收集病史和体征时 存在医师与病人两方面 的问题 医师方面是病人多 任务重 没有时间 精雕细刻 开始可能只有一个大体概念 病人方 面是起病急 情
16、绪紧张 不能详尽 仔细地叙述 病史 对意识不清的病人 每个家属叙述亦不尽 相同 所以必须反复询问 反复查看 特别对诊 断不清的病人 应用自重到轻的诊断思路 在分析急诊病人病情时 应以按照自重 到轻的思路 亦就是先排除致命性疾病 如 腹痛 先排除宫外孕及其他血管 脏器破裂 的疾病 坏死性胰腺炎 胃穿孔 化脓性胆 管炎等 如胸痛 应先考虑心肌梗死 主动 脉夹层 肺梗塞及食道裂孔疝等 以免把致 命疾病漏诊 腹痛 血管 内脏破裂 宫外孕 肝 脾破裂 胃穿孔 主动脉夹层等 坏死性胰腺炎 化脓性胆管炎 肠系膜动脉栓塞 AMI 首先把最致命疾病放在首位 不要按概率排序 胸痛 AMI 气胸 主动脉夹层 心包填塞 食道穿孔 头痛 颅内感染 脑血管病 CO中毒 青光眼 呼吸困难 上呼吸道梗阻 张力性气胸 急性 左心衰 重症哮喘 三 器质性与功能性 如头痛 病程长 多年头痛性质 强度 频率不变 一般是功能性头痛 如短时间开始头痛 程度剧烈 可能是器 质性头痛 特别是咳嗽 喷嚏加重 四 传染与非传染 通过非典性型肺炎 禽流感的实例 应得到 深刻的教训是 把传染病放在我们基本诊 断思路中 有时应把它列为首先排除
