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1、骨盆骨折观察 手术 及护理 骨科 学习目标 了解骨盆的构成和骨折分类掌握骨盆骨折的临床表现了解骨盆骨折的治疗及手术方式掌握骨盆骨折的护理及并发症 了解骨盆的构成和骨折分类 概述 骨盆是脊柱与双下肢之间的桥梁 躯干的重量通过骨盆传达到下肢 下肢的震荡也通过骨盆上达脊柱 同时具有保护盆内脏器 血管及神经等重要结构的功能 骨盆的解剖 两侧髂耻线及骶岬上缘的连线形成 骨盆界限 该界线将骨盆分成上下二部 位于骨盆分界线之上为大骨盆或称假骨盆 大骨盆能支持妊娠时增大的子宫 但与分娩无关 其骨腔是腹腔的髂窝部 大骨盆参与腹腔的组成 骨盆分界线之下为小骨盆或真骨盆 简称骨盆 其内腔即盆腔 真骨盆容纳子宫 暖巢
2、 输卵管 阴道及邻近的输尿管 膀胱尿道 直肠等器官 骨盆骨折是一种严重外伤 多为强大的外力所致 占骨折总数的1 3 由于骨结构坚固以及盆腔内含有脏器 血管及神经等重要结构 半数以上伴有合并症或多发伤 致残率高达50 60 最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤 早期救治不当有很高的死亡率 快速而准确的诊断是有效救治的关键 骨盆骨折的病因 1 直接暴力是引起骨盆骨折的主要原因如交通事故 砸伤 高处坠落等 可引起肌肉强力收缩 致髂前上棘 髂前下棘 坐骨结节等处骨折 2 暴力作用于骨盆侧方可引起骨盆向对侧挤压并变形 3 暴力作用于骨盆后方可引起伤侧髂骨翼向外翻或扭转 使与对侧半骨盆分开 骨盆骨折
3、的分型 A型 稳定型 移位轻微 一般不泼及骨盆环 骶 尾骨骨折 耻骨支坐骨支骨折 髂前上棘撕脱骨折等 骨盆骨折的分型 B型 旋转不稳定型 即部分稳定性骨折 骨盆的前后环均损伤 骨盆旋转不稳定 垂直稳定 骨盆后方及盆底结构完整 根据损伤机制不同 分为B1开书型即前述分离型骨折 B1 骨盆裂开2 5cm B2骨盆侧方压缩骨折即压缩型 受伤的同侧发生骨折 B3骨盆受侧方压缩使对侧发生骨折 同前述压缩型骨折 B1开书型 B2骨盆侧方压缩骨折即压缩型 受伤的同侧发生骨折 B3骨盆受侧方压缩使对侧发生骨折 骨盆骨折的分型 C型 旋转与垂直不稳定 为旋转及垂直均不稳定型骨折 骨盆骨折即发生旋转移位 又发生垂
4、直移位 C1单侧损伤失稳 如单侧骶髂关节脱位 C2双侧损伤失稳 如双侧骶髂关节脱位 C3双侧C型损伤 如骶髂关节脱位并有髋臼骨折 骨盆骨折的临床表现 1 局部症状 患者骨盆部位遭受严重外伤史或挤压史 局部疼痛 压痛 淤血 活动下肢或坐位时疼痛加重 患者双下肢肢体长度不对称 下肢旋转 短缩畸形 可见尿道口出血 会阴部肿胀等 骨盆分离挤压试验 4字征 扭转试验为阳性 但禁用于检查严重骨折患者 骨盆骨折的临床表现 1 骨盆挤压试验 用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变 患者仰卧位 检查者两手分别放于髂骨翼两侧 两手同时向中线挤压 如有骨折则会发生疼痛 称骨盆挤压试验阳性 2 骨盆分离试验 多用于检查骨盆骨
5、折及骶髂关节病变 患者仰卧位 检查者两手分别置于两侧髂前上棘部 两手同时向外推按髂骨翼 使之向两侧分开 如有骨盆骨折或骶髂关节病变 则局部发生疼痛反应 称为骨盆分离试验阳性 骨盆骨折的临床表现 2 全身情况出血多时即表现神志淡漠 皮肤苍白 四肢厥冷 尿少 脉快 血压下降等失血性休克征象 因骨盆骨折的合并伤发生率较高 而且常比骨折本身更为重要 因此检查时首先对患者全身情况作出判断 尤其要注意有无威胁生命的出血及呼吸和神志变化 必须明确患者有无合并伤 如颅脑 胸腹部损伤 其次再确定骨盆有无骨折和骨盆环是否稳定 骨盆骨折的临床表现 由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤 因此为保证优先处理危及生命
6、的合并伤及并发症 McMurtry提出了一个A F的处理顺序方案 其内容如下 A airway 气管 保持呼吸道通畅 给氧 气管插管 闭式引流等 并注意胸部损伤 B bleeding 出血 控制外出血 输血 输液 包括输血小板和监测凝血指标 C CNS 中枢神经系统 颅脑损伤的处理 D digestivesystem 消化系统 腹内脏器损伤的处理 E excretory 排泄 尿道 膀胱的处理 F fracture 骨折 其他部位骨折的处理 骨盆骨折出血的来源 1 骨折部位 构成骨盆的大部分骨为松质骨 如骼骨 骶骨等 其血供非常丰富 当骨盆骨折后 骨折的断端可大量渗血 而渗血量的多少与骨折的严
7、重程度成正比 这种渗血通常不易止住 是发生失血性休克的一个重要出血源 2 盆内静脉和静脉丛 围绕盆腔内壁具有异常丰富相互连通的静脉丛 面积为动脉的10 15倍 形成血管湖 静脉丛血管壁薄 收缩性差 周围又多为疏松组织 无压迫止血作用 当骨盆骨折时 极易伤及静脉丛 引起大出血 3 盆内动脉 而骨盆内血管从大的动脉主干到小的血管分支 纵横交错 与骨盆关系密切 4 盆壁软组织和盆内脏器 骨盆壁及邻近软组织撕裂出血 以及盆腔内脏器官破裂出血 这两个因素也是重要的出血源 若一个体重为65公斤的人 血量约为4550 5200ml 肱骨干骨折100 800ml尺桡骨骨折50 400ml骨盆骨折500 500
8、0ml股骨干骨折300 2000ml胫腓骨骨折100 1000ml 骨盆骨折的诊断 一般认为根据病史 体格检查和骨盆前后位X线所见即确诊骨盆骨折 对于伴有骨盆骨折的多发伤 应全面体格检查 及时发现合并伤 1 X线 主要手段 可显示骨折类型及其移位情况 骨盆骨折的诊断 X线入口位出口位前后位 骨盆骨折的诊断 2 CT 是对于骨盆骨折最准确的检查方法 能发现X线平片不能显示的骨折 能清楚立体的显示半侧骨盆移位情况 对髋臼骨折特别适用 三维CT重建可以更真实的显示骨盆的解剖结构及骨折之间的位置关系 对于判断骨盆骨折的类型和决定治疗方案均有较高价值 CT还可以同时显示腹膜后及腹腔内出血的情况 骨盆骨折
9、的诊断 CT三维CT重建 骨盆骨折的诊断 3 B超检查 以了解腹腔及盆腔内脏及大血管的情况 4 核磁共振 可发现骨盆部位的肌肉 肌腱 韧带 神经等软组织损伤和隐匿的骨折 应根据全身情况 首先处理休克及各种危及生命的并发症 患者因腹膜后大量出血合并休克 应严密观察进行输血 输液 膀胱破裂 可进行修补 同时作耻骨上膀胱造瘘术 对尿道断裂 宜先放置导管 防止尿外渗及感染 并留置导尿管直至尿道愈合 若导尿管插入有困难时 可进行耻骨上膀胱造瘘术 直肠损伤 应进行剖腹探查 做结肠造口术 使粪便暂改道 缝合直肠裂口 直肠内放置肛管排气 待病情稳定后 骨盆骨折是否手术 其主要依据是骨盆环是否稳定和不稳定的程度
10、非手术治疗 骨盆骨折的手术指征 1 外固定不能达到理想复位 残留较大移位 2 垂直不稳定的骨盆骨折 3 多发创伤或合并髋臼骨折 4 污染程度较轻的开放性骨盆后环骨折 5 耻骨联合分离大于2 5CM或耻骨支移位大于2CM 或其他旋转不稳定伴有明显下肢不等长大于1 5CM或伴有不能接受的骨盆旋转 6 闭合复位失败的合并单纯后侧韧带损伤的骶髂关节脱位 7 保守治疗及外固定后 血流动力学仍旧不稳定的骨盆骨折 手术方式 1 前方固定用于固定前环不稳定 常用于耻骨联合分离及耻骨支骨折 主要固定方式为外固定架 耻骨重建钢板 空心拉力螺钉 2 后方固定用于固定后环不稳定 常用于骶髂关节分离 骶骨骨折等 主要固
11、定方式为 C形钳 C clamp 骶前钢板固定 骶后骶骨螺栓 骶骨钢板 骶骨拉力螺钉固定 固定方式 1 骨外固定架固定在骨盆损伤早期处理 可减少失血适用于骨盆环双处骨折 不稳定骨盆骨折的临时固定 或与其他固定方式联合应用固定严重不稳定骨盆骨折髂前上棘外固定髂前下棘外固定 固定方式 2 C形钳 C clamp 后方固定 直接对骶髂关节加压 用于后方不稳定骨折的临时固定 固定方式 3 耻骨重建钢板用于耻骨联合分离及耻骨支骨折 固定方式 4 骶前钢板固定适应证为骶髂关节脱位及髂骨翼骨折 固定方式 6 经皮骶骨螺钉固定骶骨骨折或骶髂关节脱位 手术入路 耻骨联合入路 暴露耻骨联合分离 手术入路 髂腹股沟
12、入路 暴露髂骨翼下方 骶髂关节前方 整个前柱 耻骨联合 手术入路 骶髂关节前入路 髂骨翼骨折此手术入路常与髂腹股沟入路联合应用 以治疗并发骶髂关节脱位的骨盆前环骨折 手术入路 骶髂关节后侧入路 非手术治疗及术前护理 1 急救护理1 病人入院后快速建立两条静脉通道 及时输液 输血 输液建议选择上肢或颈外静脉 不宜在下肢 因为骨盆骨折后可导致下腔静脉循环障碍 进行股静脉或下肢静脉穿刺后 补充的血容量得不到有效的血液循环 2 迅速止血 止痛是抢救的关键 由于骨盆多为松质骨 其邻近有动脉和静脉丛 而静脉丛多无静脉瓣阻挡回流 所以骨盆骨折后病人易出现失血性休克 2 心理护理骨盆骨折患者因突发致伤 创伤致
13、躯体的强烈疼痛及功能障碍 造成骨盆骨折患者极大的心理恐惧感 担心生命危险及残疾 应积极消除伤员思想顾虑 鼓励伤员积极配合治疗 增强对医务人员的信任感和住院治疗的安全感 减轻病人的恐惧 3 饮食护理术前加强饮食营养 宜予高蛋白 高维生素 高钙 高铁 粗纤维及果胶成分丰富的食物 以补充失血过多导致的营养失调 食物应易消化 鼓励病人多饮水 经常按摩腹部 促进肠蠕动 必要时使用缓泻剂 利于排便 术前一日必须排除肠道内瘀积的大便 以利于手术操作 减轻术后腹胀 若合并直肠损伤或有腹胀腹痛 则应酌情禁食 必要时可静脉高营养治疗 4 卧位1 不影响骨盆环完整的骨折 可取仰卧与侧位交替 健侧在下 伤后一周取半卧
14、位 严禁坐立 2 影响骨盆环完整的骨折 应取平卧硬板床 减少搬动 必须搬动时由多人平托 以免引起疼痛 增加出血 术后护理 术后护理 6 预防深静脉血栓形成 骨盆骨折DVT发生率较高35 50 可发生在骨盆或下肢 并可继发PE发生率为2 10 其致死率为0 5 2 骨盆骨折盆腔静脉的损伤及制动是导致血栓发生的主要危险因素 长时间卧床导致下肢静脉血流瘀滞 创伤损伤血管壁 术中失血使血液呈高凝状态 易发生下肢深静脉血栓 首发症状多为患肢肿胀明显 疼痛 术后抬高患肢20 30度 以利于静脉血液回流 观察患肢肿胀 疼痛程度 皮肤颜色 温度 感觉及肢端动脉搏动情况 入院后进行深静脉血栓评分 DVT重在预防
15、 遵医嘱使用抗凝药物 加强出凝血时间 凝血酶原时间测定 严禁在患肢行静脉穿刺 以免造成静脉血管内膜的损伤 尽早指导或协助患者进行踝关节背伸及屈曲运动和股四头肌等长收缩锻炼 2 3次 天 每次至少10分钟 按摩患肢肌肉及足部 清除静脉血的瘀滞 并注意观察患者有无突然呼吸困难 心悸 胸痛 咳嗽 烦躁不安及等症状 警惕肺栓塞的发生 骨盆骨折并发症的观察及处理 1 出血性休克2 腹膜后血肿3 尿道损伤4 膀胱损伤5 直肠损伤6 神经损伤 出血性休克护理 1 尽量减少搬动2 迅速建立静脉通路 有效的静脉通道是抢救失血性休克成功的唯一桥梁 快速建立两条或两条以上的静脉通道以迅速扩充血容量 及时输液 输血
16、根据补液原则有计划按时按量补充晶体液 胶体液 红细胞或血浆 出血性休克护理 3 加强生命体征及尿量的监测予心电监护应用 监测生命体征及血氧饱和度变化 观察患者意识 尿量 皮肤弹性 面唇色泽 肢端皮肤温度 血红蛋白 红细胞计数等 必要时监测中心静脉压 以确定是否有休克及程度 如发现患者在输液 输血情况下血压仍下降 检查患者有无活动性出血 及时报告医生 采取进一步措施 严重骨盆骨折常规留置导尿管 严密观察有无血尿 因为尿量的变化是早期诊断休克的主要指标 既可以了解有无泌尿系损伤 又可以准确记录尿量以指导抗休克治疗 一般每小时记录一次尿量 观察有无急性肾功能损害 尿量 30ml h表示肾功能良好 注意保暖 提高室温或用棉被和毛毯保暖 忌用热水袋 以免增加微循环耗氧 尿道及膀胱损伤 1 临床表现患者出现会阴 阴茎及阴囊肿胀 呈青紫色 如排尿困难 尿道口有血液滴出 疼痛等提示有尿道损伤 早期进行留置尿管 防止自动排尿 避免尿液外渗 并且有利于损伤尿道的修复 若导尿管插入有困难时 可请泌尿科医生会诊或进行耻骨上膀胱造瘘术 如膀胱颈部或后壁破裂 尿液流入腹腔膜 会有明显的腹膜刺激征 导尿时无尿液流出
