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1、心肺复苏中存在的问题及心肺复苏中存在的问题及 可能的突破方向可能的突破方向 山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 陈玉国陈玉国 2019 04 282019 04 28 每年死于心血管疾病人数每年死于心血管疾病人数 美国美国 其它心血管疾 病 590 000 总共死亡人数 940 000 突然心脏骤突然心脏骤 停停 350 000350 000 中国心脏骤停与复苏流行病学调查中国心脏骤停与复苏流行病学调查 突发心脏骤停 突发心脏骤停 SCDSCD 是常见的死亡原因之 是常见的死亡原因之 一 院外一 院外SCDSCD者存活率非常低 国外流行病者存活率非常低 国外流行病 学调查显示院外学调查显示院外S
2、CDSCD存活率存活率2 2 左右 我国左右 我国 可能更低 我国十五攻关项目公布了我国可能更低 我国十五攻关项目公布了我国 SCDSCD流行病学调查结果 第一次得出我国心流行病学调查结果 第一次得出我国心 脏性猝死的发生率 若以脏性猝死的发生率 若以1313亿人口推算 我亿人口推算 我 国猝死总人数约国猝死总人数约54 454 4万万 年年 院外心脏骤停复苏成功率低原因 院外心脏骤停复苏成功率低原因 1 1 专业的医务人员往往难以在专业的医务人员往往难以在 黄金抢救时间黄金抢救时间 内到达现场并实施心肺复苏内到达现场并实施心肺复苏 2 2 目击者未能提供或给予有效的救治措施目击者未能提供或给
3、予有效的救治措施 3 3 各医疗机构救治方法和水平良莠不齐 救各医疗机构救治方法和水平良莠不齐 救 治成功率较低 患者预后令人失望治成功率较低 患者预后令人失望 如何提高心脏骤停复苏水平 是急诊医如何提高心脏骤停复苏水平 是急诊医 学的重要课题学的重要课题 复苏失败原因分析复苏失败原因分析 一一 复苏时间的重要性 复苏时间的重要性 早期除颤增加存活率 100100 8080 6060 4040 2020 0 0 除颤时间 分钟 0 0 5 10 15 20 5 10 15 20 每分钟存活率减少10 ICCM WT 11 2000 存活率 生存链生存链 打电话 CPR除颤高级救护 生存链由生存
4、链由 4 4个个E E 组成组成 早期呼叫急救医疗系统 急救人员快速到达现场早期呼叫急救医疗系统 急救人员快速到达现场 early EMSearly EMS 早期心肺复苏 早期心肺复苏 early CPRearly CPR 早期应用自动除颤器 早期应用自动除颤器 early AEDearly AED 早期高级生命支持 早期高级生命支持 early ACLSearly ACLS 前前3 3个个E E每个环节都必须在社区进行 应加强对社每个环节都必须在社区进行 应加强对社 区医务人员和民众救护员的培训 识别病人的区医务人员和民众救护员的培训 识别病人的 危急状态 并立即实施危急状态 并立即实施CP
5、RCPR和应用体外自动除和应用体外自动除 颤器 颤器 AEDAED 二二 复苏方法学是否正确复苏方法学是否正确 抢救方法无效抢救方法无效 胸外心脏按压无效胸外心脏按压无效 按压中断和深度不足 按压中断和深度不足 或人工呼吸与胸外心脏按压方法配合不好或人工呼吸与胸外心脏按压方法配合不好 窒息患者气管内有异物未能清除或肺间质发窒息患者气管内有异物未能清除或肺间质发 生水肿 影响氧气交换 低氧血症持续存在生水肿 影响氧气交换 低氧血症持续存在 呼吸复苏关键在消除脑水肿及提高血氧饱和呼吸复苏关键在消除脑水肿及提高血氧饱和 度 而减轻脑水肿的关键在于及时心肺复苏 减度 而减轻脑水肿的关键在于及时心肺复苏
6、 减 轻脑缺血缺氧的时间轻脑缺血缺氧的时间 胸部按压中断胸部按压中断 按压次数不足按压次数不足 n n 动物实验和临床研究提示 按压频率动物实验和临床研究提示 按压频率8080次次 分方可获得理想的前向血流 因此分方可获得理想的前向血流 因此20192019 年指南建议按压频率定为年指南建议按压频率定为100100次次 分分 n n 按压频率是指按压的速度而非每分钟实际按压频率是指按压的速度而非每分钟实际 按压的次数按压的次数 n n 按压次数是由按压频率及因开放气道 人按压次数是由按压频率及因开放气道 人 工通气和分析心律等导致按压中断的时间工通气和分析心律等导致按压中断的时间 共同决定共同
7、决定 胸部按压中断胸部按压中断 按压次数不足按压次数不足 n n 院外心脏骤停研究显示 急救者按压的频院外心脏骤停研究显示 急救者按压的频 率虽可达到率虽可达到100100次次 分 但由于各种原因的分 但由于各种原因的 中断 平均每分钟实际按压的次数中断 平均每分钟实际按压的次数6464次次 n n 两项观察性研究显示 按压中断非常普遍两项观察性研究显示 按压中断非常普遍 至少 至少1 41 4时间未接受胸外按压时间未接受胸外按压 胸部按压中断胸部按压中断 冠脉灌注压减低冠脉灌注压减低 n n 冠脉灌注压降低加重心肌损伤 可导致持冠脉灌注压降低加重心肌损伤 可导致持 续室性心律失常和复发性心脏
8、停搏续室性心律失常和复发性心脏停搏 n n 中断时间越长 需复苏的时间越长 自主中断时间越长 需复苏的时间越长 自主 循环恢复的可能性越小 复苏后动脉血压循环恢复的可能性越小 复苏后动脉血压 和左室射血分数越低 患者的生存机会越和左室射血分数越低 患者的生存机会越 小小 按压深度不足按压深度不足 现状现状 n n 研究显示 研究显示 CPRCPR过程中过程中40 40 以上的胸外按以上的胸外按 压未达到足够的深度压未达到足够的深度 n n 有研究观察了标准的有研究观察了标准的CPRCPR第一分钟胸外按第一分钟胸外按 压的情况 按压者实际提供按压压的情况 按压者实际提供按压5858次 而次 而
9、其中真正充分按压其中真正充分按压 按压深度按压深度3 8cm 3 8cm 的按的按 压仅为压仅为3232次次 按压深度不足按压深度不足 后果后果 n n 冠脉灌注压和呼气末二氧化碳浓度均显著冠脉灌注压和呼气末二氧化碳浓度均显著 降低降低 n n 不够的按压深度可以减少除颤的次数不够的按压深度可以减少除颤的次数 n n 按压的质量比按压和除颤的顺序对复苏成按压的质量比按压和除颤的顺序对复苏成 功的影响更大功的影响更大 n n 按压后胸廓的充分回弹也非常重要 可促按压后胸廓的充分回弹也非常重要 可促 进静脉回流 增加心脏的前负荷 改善血进静脉回流 增加心脏的前负荷 改善血 流动力学 保证冠脉和脑灌
10、注流动力学 保证冠脉和脑灌注 三三 心脏骤停病因和诱因心脏骤停病因和诱因 1 1 继发性室颤或窦性停搏继发性室颤或窦性停搏 继发于心衰 继发于心衰 休克等休克等 2 2 低血容量低血容量 3 3 病因或诱因未解除 病因或诱因未解除 严重电解质紊乱严重电解质紊乱 心脏破裂或心包积液心脏破裂或心包积液 中毒中毒 血栓栓塞血栓栓塞 张力性气胸张力性气胸 如何提高心肺复苏的效果如何提高心肺复苏的效果 多途径提高胸部按压的质量多途径提高胸部按压的质量 何为有效的何为有效的CPRCPR n n 有效的有效的CPRCPR能产生能产生25 33 25 33 的心排出的心排出 量 量 60 80mmHg60 8
11、0mmHg的收缩压的收缩压 n n 可保证心脏和大脑的供血和供氧 延长室可保证心脏和大脑的供血和供氧 延长室 颤变为窦性停搏的时间增加电击除颤的成颤变为窦性停搏的时间增加电击除颤的成 功率功率 尽早开始尽早开始CPRCPR n n 即刻开始即刻开始CPRCPR可以显著提高复苏的效果可以显著提高复苏的效果 n n 开始越晚 心脏的顺应性越差 复苏成功开始越晚 心脏的顺应性越差 复苏成功 的可能性就越小的可能性就越小 何为标准的胸外按压何为标准的胸外按压 n n 有力 快速是有效按压的条件有力 快速是有效按压的条件 n n 部位 胸骨的下部位 胸骨的下1 21 2 n n 频率 频率 100100
12、次次 分分 n n 深度 深度 3 8 5 1cm3 8 5 1cm n n 按压方式 每次按压后应充分放松 按压与按压方式 每次按压后应充分放松 按压与 放松时间为放松时间为1 1 1 1 以保证胸廓充分回弹 以保证胸廓充分回弹 n n 突出按压的重要性 尽量减少按压中断时间突出按压的重要性 尽量减少按压中断时间 n n 突出按压的必要性 救护人员的手比作患者突出按压的必要性 救护人员的手比作患者 的心脏 持续按压必要性的心脏 持续按压必要性 简化其他的急救措施简化其他的急救措施 1 1 n n 为增加每分钟实际按压次数 为增加每分钟实际按压次数 20192019年国年国 际心肺复苏指南建议
13、尽力减少因检查脉搏际心肺复苏指南建议尽力减少因检查脉搏 分析心律或其他急救措施所致的按压中 分析心律或其他急救措施所致的按压中 断断 n n 具体要求 具体要求 1 1 非专业人员 在无非专业人员 在无AEDAED 无专业人 无专业人 员接替的情况下 无需在员接替的情况下 无需在CPRCPR过程中检查过程中检查 循环征象或患者的反应 仅需持续进行循环征象或患者的反应 仅需持续进行 CPRCPR直到患者有身体移动直到患者有身体移动 简化其他的急救措施简化其他的急救措施 2 2 n n 对于专业人员 若因建立高级气道或电除对于专业人员 若因建立高级气道或电除 颤需中断按压 尽量将中断时间控制在颤需
14、中断按压 尽量将中断时间控制在1010 秒钟秒钟 n n 除非患者处于危险环境或外伤患者需接受除非患者处于危险环境或外伤患者需接受 手术 手术 CPRCPR应就地进行应就地进行 n n 一旦建立高级气道 两名急救者实施的心一旦建立高级气道 两名急救者实施的心 肺复苏无需继续肺复苏无需继续30 230 2循环 负责按压者应循环 负责按压者应 以以100100次次 分的频率持续按压分的频率持续按压 降低通气的频率降低通气的频率 1 1 n n 与按压通气比为与按压通气比为1515 2 2的操作相比 的操作相比 3030 2 2的操作可增加每分钟实际按压的次数 缩的操作可增加每分钟实际按压的次数 缩
15、 短无血流的时间短无血流的时间 n n HostlerHostler等研究发现 等研究发现 3030 2 2操作 每分操作 每分 钟因通气中断按压的次数减少 心电图由钟因通气中断按压的次数减少 心电图由 室颤变为心脏停搏的发生率降低室颤变为心脏停搏的发生率降低 降低通气的频率降低通气的频率 2 2 n n 持续胸外按压有可能产生更高的冠脉灌持续胸外按压有可能产生更高的冠脉灌 注压 更恒定的动脉收缩压 而这正是注压 更恒定的动脉收缩压 而这正是 维持心脏和脑灌注的必要条件维持心脏和脑灌注的必要条件 n n 基于动物实验和临床观察 有人提出先基于动物实验和临床观察 有人提出先 持续胸外按压持续胸外
16、按压4 4分钟 然后进行按压通气分钟 然后进行按压通气 比为比为100100 2 2的的CPRCPR 可获得比传统 可获得比传统 CPRCPR或无通气持续胸外按压更好的神经或无通气持续胸外按压更好的神经 系统预后系统预后 n n 目前仍需更多的研究来确定最佳的按压目前仍需更多的研究来确定最佳的按压 通气比 以提高通气比 以提高CPRCPR效果效果 降低通气的频率降低通气的频率 3 3 n n 20092009年美国循环杂志报道 院外心脏骤停患年美国循环杂志报道 院外心脏骤停患 者心肺复苏按压与通气比增至者心肺复苏按压与通气比增至5050 2 2 延迟插 延迟插 管和给药时间 以便更早胸外按压管和给药时间 以便更早胸外按压 n n 研究结果 高质量的连续按压复苏的效果更佳研究结果 高质量的连续按压复苏的效果更佳 生存率和神经功能恢复优于 生存率和神经功能恢复优于3030 2 2操作操作 n n 可能机制 连续按压可能机制 连续按压5 75 7次才能使血压升高至次才能使血压升高至 足以为心脑供血的水平 如为了人工呼吸而频足以为心脑供血的水平 如为了人工呼吸而频 繁中断按压 则心脑难以获得足
