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1、 降低患者跌倒发生率降低患者跌倒发生率 不倒翁圈成果汇报不倒翁圈成果汇报 汇报科室 汇报科室 KFKF医学科医学科 1 圈名及圈徽圈名及圈徽 不倒翁圈 意在希望科室的患者 会像不倒翁一样 不 会发生跌倒事件 又深层次的代表了 无 论外界的阻力多么强 大 护理安全的金字 塔永远屹立不倒 2 圈成立及人员圈成立及人员 成立时间 2014年5月18日 结束时间 2014年9月 3 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2 活动计划拟定 4 目标设定 3 把握现状 5 解析 6 对策拟定 7 对策实施与讨论 8 效果确认 9 标准化 实施 DO 确认 CHECK 10 检讨及改进 1 主题选定 计划 PLAN
2、 处置 ACTION 没有效果 有效果 4 一 主题选定一 主题选定 5 一 主题选定一 主题选定 6 一 主题选定一 主题选定 文 献 报 道 7 一 主题选定一 主题选定 2013年我院护理不良事件构成比2013年KF科不良护理事件构成比 8 一 主题选定一 主题选定 KF科2013年1月 2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数 平均住院费用 康复预后百分比构 成图 9 一 主题选定一 主题选定 跌 倒 的 主 要 危 害 1 1 一般损伤 如软组织损伤一般损伤 如软组织损伤 2 2 严重损伤严重损伤 骨折骨折甚至死亡甚至死亡 3 3 延长住院日期 增加住院费用延长住院日期 增加住院
3、费用 4 4 成为医疗纠纷的隐患成为医疗纠纷的隐患 5 5 影响医疗机构的信誉影响医疗机构的信誉 10 一 主题选定一 主题选定 我科现状 我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎 疾病为主 均存在肢体功能障碍或活动受 限 护理人员对病人的安全管理重视程度 不够 缺乏 防跌倒 的安全意识 对病 员 家属及陪护人员的告知和指导不到位 因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情 况 有半数以上的病房没有卫生间 病人 必须到公共卫生间上厕所 安全防护设施 不到位 11 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2 活动计划拟定 4 目标设定 3 把握现状 5 解析 6 对策拟定 7 对策实施与讨论 8 效果确认 9 标准
4、化 实施 DO 确认 CHECK 10 检讨及改进 1 主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 12 不倒翁圈活动计划书 5W 1H WHYWHATwhenWHEREHOWWHO 活 动 过 程 重 点 项目5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 9 月 方法责任 人 234123412341234123412 计 划 发 掘 问 题 组圈 K F 科 脑力激荡法 全体 圈员 主题拟定主题评价表 全体 圈员 现 状 分 析 制定计划甘特图 现状把握查检表 流程 图 柏拉图 制 定 目 标 目标设定柱状图 解析鱼骨图 全体圈 员 对策拟定脑力激荡法 全体 圈员 实 施 改
5、 善 过 程 对策实施与讨论 PDCA 全体 圈员 确 认 效 果 检 查 效果确认数据表 柏拉 图 标准化 制作标准流程 图 全体 圈员 处 置 展 望 检讨及改进 脑力激荡法 全体 圈员 13 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2 活动计划拟定 4 目标设定 3 把握现状 5 解析 6 对策拟定 7 对策实施与讨论 8 效果确认 9 标准化 实施 DO 确认 CHECK 10 检讨及改进 1 主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 14 三 把握现状三 把握现状 新入院病人 首次风 险评估 4分以下4分以上 发生跌倒每周键教 每周2次风 险评估 每周键教 再次 评估 1
6、5日后 未跌倒 15日后发 生跌倒 随时动态 评估 每周一次 风险评估 再次 评估 每周2次 风险评估 出 院 15 三 把握现状三 把握现状 项目 全年总次数 平均每月发生次 数 累计百分比 轮椅上未 捆安全带 3 0 25 0 43 上厕所滑 倒 2 0 17 0 71 病员独处 陪护离开 2 0 17 1 00 合计 7 0 58 跌 倒 查 检 表 本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行 认真登记 并搜集了2013年1月 2013年12月的查检数据 现统计结果 如下 16 三 把握现状三 把握现状 17 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2 活动计划拟定 4 目标设定
7、3 把握现状 5 解析 6 对策拟定 7 对策实施与讨论 8 效果确认 9 标准化 实施 DO 确认 CHECK 10 检讨及改进 1 主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 18 四 目标设定 改善前跌倒发生人数为7例 千人 每年 现状值 为0 5 目标值 4例 千人 每年 改善幅度 0 2 降幅20 19 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2 活动计划拟定 4 目标设定 3 把握现状 5 解析 6 对策拟定 7 对策实施与讨论 8 效果确认 9 标准化 实施 DO 确认 CHECK 10 检讨及改进 1 主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 2
8、0 五 解析五 解析 特性要因图特性要因图 21 健康教育 力度不够 工作责任 心不强 发生跌倒 护士及陪伴 意识不够 设施设备 不完善 防护制度 不健全 病员生 理因素 环境影 响 设施不完 善 病区规范 化不到位 五 解析五 解析 关联图关联图 22 五 解析五 解析 柏拉图柏拉图 23 五 解析五 解析 24 五 解析五 解析 最终目标 过渡问题 根本问题 25 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2 活动计划拟定 4 目标设定 3 把握现状 5 解析 6 对策拟定 7 对策实施与讨论 8 效果确认 9 标准化 实施 DO 确认 CHECK 10 检讨及改进 1 主题选定 计划 PLAN 处置
9、 ACTION 没有效果 有效果 26 六 对策拟定六 对策拟定 问题点要因对策方法实施计划负责人对策编号 陪伴安全意识陪伴安全意识 缺乏缺乏 每周组织跌倒每周组织跌倒 专项学习讲座专项学习讲座 1414年年6 6月月 至今至今 对策一对策一 护士宣教力度护士宣教力度 不够不够 组织学习研讨组织学习研讨14 14年年5 5月月 6 6月月 对策二对策二 设施设备不完设施设备不完 善善 完善相关设施完善相关设施 设备设备 1414年年6 6月月 7 7月月 对策三对策三 地面湿滑地面湿滑 督导相关人员督导相关人员 及时处理及时处理 1414年年5 5月月 6 6月月 全体圈员全体圈员对策三对策三
10、 陪伴安全意识陪伴安全意识 缺乏缺乏 加强护士宣教加强护士宣教 力度力度 1414年年5 5月月 9 9月月 全体圈员全体圈员对策一对策一 护士宣教力度护士宣教力度 不够不够 制定键教示意制定键教示意 图张贴病房图张贴病房 1414年年6 6月月 7 7月月 对策二对策二 陪伴安全意识陪伴安全意识 缺乏缺乏 加大监督力度加大监督力度 增强其责任 增强其责任 心心 1414年年8 8月月 9 9月月 对策一对策一 安全告知制度安全告知制度 不健全不健全 制定安全告知制定安全告知 书书 1414年年7 7月月 8 8月月 对策四对策四 坐轮椅未坐轮椅未 栓安全带栓安全带 厕所滑倒厕所滑倒 病员独病
11、员独 处陪伴处陪伴 离开离开 27 六 对策拟定六 对策拟定 对策一 加强培训 对策二 开展健教 对策三 改进设施 对策四 完善制度 28 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2 活动计划拟定 4 目标设定 3 把握现状 5 解析 6 对策拟定 7 对策实施与讨论 8 效果确认 9 标准化 实施 DO 确认 CHECK 10 检讨及改进 1 主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 29 对策一 加强培训对策一 加强培训 30 对策二 开展健教对策二 开展健教 31 对策三 改进设施对策三 改进设施 32 对策四 完善制度对策四 完善制度 33 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2
12、 活动计划拟定 4 目标设定 3 把握现状 5 解析 6 对策拟定 7 对策实施与讨论 8 效果确认 9 标准化 实施 DO 确认 CHECK 10 检讨及改进 1 主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 34 八 效果确认八 效果确认 改善前后数据图改善前后数据图 缺陷项目 改善前 人 改善后 人 轮椅未栓安全带30 厕所滑倒20 病员独处 陪伴离开22 外出检查被障碍物绊倒01 合计 73 造成跌倒发生的缺陷调查 2013年1月 2014年9月 35 八 效果确认八 效果确认 改善前后柏拉图改善前后柏拉图 36 八 效果确认八 效果确认 目标达成情况目标达成情况 目
13、标达成 率150 进步率 60 37 无形成果无形成果 活动前后雷达图活动前后雷达图 38 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2 活动计划拟定 4 目标设定 3 把握现状 5 解析 6 对策拟定 7 对策实施与讨论 8 效果确认 9 标准化 实施 DO 确认 CHECK 10 检讨及改进 1 主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 39 流程改善流程改善 预防患者发生跌倒入院流程标准化预防患者发生跌倒入院流程标准化 新入院病人 首次风 险评估 4分以下4分以上 发生跌倒每周键教 每周2次风 险评估 组织集体培 训 再次 评估 15日后 未跌倒 15日后发 生跌倒 随时动态
14、评估 每周一次 风险评估 再次 评估 每周2次 风险评估 出 院 每周健教 高危病员随 时宣教 每月组织健 教班学习 新入病员当天 指导 40 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2 活动计划拟定 4 目标设定 3 把握现状 5 解析 6 对策拟定 7 对策实施与讨论 8 效果确认 9 标准化 实施 DO 确认 CHECK 10 检讨及改进 1 主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 41 活动项目优点缺点 主题选定 运用 头脑风暴 使每位圈员对此次活动 的主题 掌握了主动权 主题缺乏对经济效益的提高 活动计划拟定 使每位圈员 对活动开展的具体时间有 了规划 充分发挥了在时间
15、上的把控 部分活动时间欠缺合理性 现状把握 全体圈员自行创造出了相应的查检流程 图 为后期的查检工作指出了查检方向 每日查检数据上 还可以再扩大 目标设定 目标设定可行性高圈员欠缺自信 圈能力还有上升空间 解析 对于问题存在的因素 圈员们集思广益 分析了诱发的因素 对于诱发因素的分析不够具体 对策拟定 从方法 学习 管理上均提出了改进方 案 对于工作流程的简化尚欠缺 对策实施与检讨 对策简便易行 圈员落实有效新颖性方案还可增加 效果确认 客观数据分析到位圈员自身能力的提高还有大量弹性空间 标准化 可行性高 且长期有效对于监管人员要求高 遗留问题 本次圈活动在有效减少跌倒发生数目的同时 我们也要预防其他新的跌倒原因发生 42 我们在努力 43 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好 44
