如何应对血压晨峰

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1、如何应对血压晨峰 EMBPSEMBPS 血压晨峰血压晨峰 血压控制血压控制 长效长效ARBARB 各种疾病或事件发生的高峰时段 痛风 胆囊炎胆结石发作 溃疡病发作 心力衰竭 哮喘发作 猝死 心绞痛 心肌梗死 女性更年期潮红 Midnight 6 p m 6 a m Noon 脑卒中 骨关节炎疼痛 血压的时间生物学变化规律 Mancia G et al Circ Res 1983 53 96 104 血压 mm Hg 18 00 22 00 02 00 06 00 10 00 14 00 18 00 时间 晨醒时睡眠中 高血压 正常血压 180 160 140 120 100 80 60 SBP

2、 DBP Rocco et al Circulation 1987 75 395 400 心肌缺血发生的周期节律 缺血 分钟 01 00 05 00 09 00 13 00 17 00 21 00 时间 n 24 300 250 200 150 100 50 0 Cohen MC et al Am Heat J 2019 79 1512 5 心肌梗死发生的周期节律 荟萃分析 每6个小时内急性 心肌梗死发作人数 0 00 5 59 6 00 11 59 12 00 17 59 18 00 23 59 29项研究83929 心梗发作时间 40 P 0 0001 30000 25000 20000

3、15000 10000 5000 0 心源性猝死发生的周期节律 荟萃分析 Cohen MC et al Am Heat J 2019 79 1512 5 每6小时内心源性 猝死的发作人数 心源性猝死发作时间 0 00 5 59 6 00 11 59 12 00 17 59 18 00 23 59 19项研究19390 29 P 0 0001 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 血压晨峰现象 Elliott Stroke 2019 29 992 996 00 00 06 00 06 00 12 00 12 00 18 00 18 00 00 00 预期卒中的

4、发生率 缺血性 n 8 250 总体 n 11 816 一过性脑缺血发作 n 405 出血性 n 1 801 00 00 06 00 06 00 12 00 12 00 18 00 18 00 00 00 缺血性及出血性卒中危险升高 2424小时小时ABPMABPM比诊所血压更好预测危险性比诊所血压更好预测危险性 160 24小时动态 SBP 135 mmHg 24小时动态 SBP 135 mmHg 高3 2倍 24小时平均血压是心血管危险的重要独立预测因子 诊所收缩压 mmHg 每 1 000人年事件数 0 5 10 15 20 25 Clement et al N Engl J Med 2

5、019 348 2407 2415 OvA trial 1963例 00 00 2 59 3 00 5 59 6 00 8 59 9 00 11 59 12 00 14 59 15 00 17 59 18 00 20 59 21 00 23 59 实际中风发作与预计发作的比例 Elliott WJ Stroke 2019 29 992 996 中风发作的周期性节律 荟萃分析 时间 n 11816 所有类型中风 缺血性中风 出血性中风 一过性脑缺血发作 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 49 缺血性发作 心绞痛发作的昼夜节律与心肌梗死相似 清晨的卒中发生率约升高

6、60 变异型心绞痛的发作也呈昼夜节律 清晨高发伴随血浆纤维蛋白高峰 清晨血压高峰伴随着血小板聚集率升高 猝死1 急性心肌梗死1 典型心绞痛s2 静息性心肌缺血1 总缺血负荷1 缺血性卒中3 变异性心绞痛 02 00 04 00 血浆纤维蛋白高峰4 血小板聚集5 血压晨峰现象 06 00 12 0006 00 12 00 与心血管并发症的高发时间一致 血压晨峰现象血压晨峰现象 EMBPS EMBPS 引起靶器官损害引起靶器官损害 EMBPS导致的血流动力学压力升高会促进靶 器官损害 清晨血压高的患者更易发生左室肥厚 LVH 清晨血压是优于诊所血压的预测因子 GFR降低 1型糖尿病患者出现蛋白尿

7、2型糖尿病患者出现蛋白尿 Gosse et al J Hypertens 2019 22 1113 1118 Suzuki et al Clin Exp Hypertens 2019 24 249 260 Kamoi et al Diabetes Care 2019 25 2218 2223 Kamoi et al Diabetes Care 2019 26 2473 2475 靶器官损害增加心血管危险 Kannel Eur Heart J 1992 13 Suppl D 82 88 左室肥厚 3倍 7倍 靶器官损害增加心血管危险靶器官损害增加心血管危险 Gimeno Orna et al R

8、ev Clin Esp 2019 203 526 531 校正其他危险因素后 与正常蛋白尿组相比 P 0 05 蛋白尿 2型糖尿病 n 330 n 106 n 27 病死率及病残率为3 7 年 随访4 64 年 61项前瞻性 观察性研究的荟萃分析 对100 0000患者随访了1 27 亿病人年 平均 SBP降低 2 mmHg 卒中死亡危险下降 10 缺血性心脏病死亡 危险下降7 降低血压能使心血管危险性下降 Lewington et al Lancet 2019 360 1903 1913 轻度 SBP降低即可产生显著获益 降低靶器官损害 9598101104107110113116119 r

9、 0 69 P 0 05 平均动脉压 mmHg GFR下降 mL min 年 130 85140 90 未治疗高血压 0 2 4 6 8 10 12 14 Bakris et al Am J Kidney Dis 2000 36 646 661 血压降低能延缓GFR下降速度 糖尿病及非糖尿病肾病血压水平与GFR下降呈持续正相关 降压治疗目标 降压治疗目标是最大程度降低长期总心血管病死率及病残 率危险 所有患者SBP DBP应小于140 90 mmHg 如果能耐受可降 至更低水平 伴有糖尿病者应小于130 80 mmHg ESH ESC Guidelines J Hypertens 2019 2

10、1 1011 1053 治疗流程治疗流程 JNC 7 JNC 7 无强适应症的高血压 1期高血压 绝大多数噻嗪类利尿剂 可考虑应用 ACE I ARB 受体阻滞剂 CCB 或联合用药 2期高血压 绝大多数需二药联合 通常选用噻嗪类利尿剂 和 ACE I ARB 受体 阻滞剂或CCB 治疗强适应症的药物 同时需要其它降压药 噻嗪类利尿剂和 ACE I ARB 受体阻滞剂 CCB 伴发强适应症的高血压 JNC 7 JAMA 2019 289 2560 2572 治疗流程治疗流程 ESHESH ESC ESC 绝对危险 SBP 130 139 DBP 85 89 SBP 140 179 DBP 90

11、 109 SBP 180 DBP 110 低危不进行血压干预 如果血压持续高考虑降压 治疗 立即开始药物治疗 中危经常监测血压 如果血压持续高开始药物 治疗 立即开始药物治疗 高危立即开始药物治疗立即开始药物治疗立即开始药物治疗 极高危 立即开始药物治疗 立即开始药物治疗立即开始药物治疗 根据血压及其它危险因素进行干预治疗 ESH ESC Guidelines J Hypertens 2019 21 1011 1053 高血压的知晓率 治疗率及控制率高血压的知晓率 治疗率及控制率 Wolf Maier et al Hypertension 2019 43 10 17 在西方国家控制率很低 SB

12、P DBP阈值为 140 90 mm Hg 高危清晨时段的血压控制高危清晨时段的血压控制 Red n et al Blood Press Monit 2019 7 111 116 Kario et al Circulation 2019 108 72e 73e ABPM 显示诊所血压得以控制的患者其实血压并不理想 p2项研究结果表明诊所血压得以控制的患者清晨平均血压控制并不理想 改善高血压患者治疗顺从性 Iskedjian et al Clin Ther 2019 24 302 316 每日一次给药的依从性更好 P 0 05 与一天两次给药相比 P50 50 氯沙坦 50 mg35 51 替米

13、沙坦 40 mg66 100 替米沙坦 80 mg92 100 谷峰比值 JNC VI Arch Intern Med 2019 157 2413 2446 Stergiou et al J Hypertens 2019 21 913 920 Neutel Blood Press 2019 10 suppl 4 27 32 SBPDBP MICADO II 研究 24101412681618202224 给药后时间 小时 替米沙坦美卡素与缬沙坦比较 24小时动态血压 White et al Am J Hypertens 2019 17 347 353 P 0 02 替米沙坦与缬沙坦相比 替米沙

14、坦美卡素与雷米普利比较 最后6小时 P 0 0001 与雷米普利相比 数据来自于2项独立 固定剂量研究 雷米普利 10 mg 替米沙坦 80 mg PRISMA IPRISMA II Williams et al Hypertension 2019 44 576 Lacourci re et al Hypertension 2019 44 576 801例 812 例 数据来自于固定剂量 PRISMA II 研究 24101412681618202224 给药后时间 小时 Lacourci re et al Hypertension 2019 44 576 替米沙坦美卡素与雷米普利比较 每小时

15、变化 P 0 0001 24小时平均血压 替米沙坦与雷米普利相比 替米沙坦对高EMBPS患者的疗效优于雷米普利 替米沙坦美卡素降低血压晨峰 EMBPS 危险 高EMBPS患者 35 mmHg 的变化血压晨峰 EMBPS 的定义 01261823 Data on file Boehringer Ingelheim GmbH 醒时 夜间低血压 NTL 清晨均值 EMM 清晨高峰 EMM NTL P 0 0001 与雷米普利相比 时间 雷米普利 10 mg 替米沙坦 80 mg 清晨平均血压 晨醒后2小时平均血压 与夜间低血压 夜间最低血压的三次平均值 的差异 替米沙坦美卡素与氨氯地平比较 清晨保护

16、 Lacourci re et al Blood Press Monit 2019 3 295 302 给药间隔期末最后4小时 P 0 05 与氨氯地平相比 替米沙坦美卡素与氨氯地平比较 08 00 12 00 16 00 20 00 24 00 04 00 08 00 120 100 80 60 0 时间 安慰剂 氨氯地平 5 10 mg 替米沙坦 40 120 mg P 0 05 替米沙坦与氨氯 地平相比 P 0 05 替米沙坦与氨氯地平相比 Lacourci re et al Blood Press Monit 2019 3 295 302 替米沙坦降低夜间及清晨DBP 的作用更强 DBP自基线的变化 mmHg 总结总结 血压晨峰升高 EMBPS 是预防心血管病死率的一个重要 目标 替米沙坦美卡素 基于大规模ABPM临床试验 证明是能有效降低血压晨峰 升高的药物 与缬沙坦 氯沙坦 雷米普利 及氨氯地平相比 在给药 间隔期末最后数小时替米沙坦降压作用更优 降低高EMBPS患者的EMBPS作用优于雷米普利 在肾病患者包括透析患者中具有良好的疗效和耐受性 总结 谢谢 处方信息 80mg