神华爱心行动项目合作协议书样本

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1、神华爱心行动项目合作协议书样本 神华爱心行动项目合作协议书本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 “神华-爱心行动”项目合作协议书甲方:儿童社会救助工作委员会（神华爱心行动项目办公室）乙方:（项目执行办公室）丙方:（项目合作医院）根据我会与神华公益基金会所签订的协议精神，“神华-爱心行动”项目办公室设在中国社会工作协会儿童社会救助工作委员会。 内蒙古自治区项目执行办公室设在，对救助对象的家庭情况进行审核；合作医院为医院，实施具体医疗救治工作并对病种救治费用限价。 三方本着平等的合作原则，共同在内蒙古自治区开展“神华-爱心行动”项目

2、暨贫困家庭414岁以下儿童白血病及先心病救助工作。 为进一步做好儿童救助工作，经三方友好协商，达成以下协议: 一、合作内容资助内蒙名符合条件的患病儿童:白血病患病儿童名，先天性心脏病患病儿童名。 乙方和丙方对救助病种进行限价和优惠，在扣除医疗保险、新型农村合作医疗报销、医疗救助后，资助每例白血病患病儿童最高额度不超过万元，每例先天性心脏病患病儿童最高额度不超过万元。 资助总额不超过万元。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 救助对象、病种及医疗限价等在实施方案中明确规定。 二、拨款原则及方式甲方依据确认的救助患病儿童名单和丙方

3、提供并经乙方审定的受益儿童反馈表及治疗收费凭证，分期向方拨付救助款。 丙方在救助过程中超出最高限额部分由丙方自行承担。 三、甲方的权利与义务 11、甲方有最终决定受资助患病儿童、数额及资助金额的权利； 22、甲方有参与项目相关活动、考察和评估的权利; 33、甲方有查询救助资金的使用情况，就相关工作提出意见和建议的权利，并不定期进行监督检查； 44、甲方依据乙方推荐的合作医院名单有权最终决定项目合作医院并备案； 55、如丙方未按照协议约定用途使用救助款，甲方有权单方终止本协议,所造成的损失由丙方承担; 66、甲方在救助过程中免责。 四、乙方的权利与义务 11、乙方按照甲方意愿积极调研并制订详细项

4、目实施方案，报甲方审核后，作为本协议附件；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 22、乙方对丙方开展项目的情况不定期进行监督检查，并将监督检查结果及时反馈给甲方、丙方； 22、乙方负责收集患病儿童信息，通过地方慈善分会等渠道宣传本项目，使符合救助条件的患病儿童家庭在充分了解的基础上自愿申请项目资助； 33、乙方与丙方共同对自愿申请项目资助的患病儿童家庭进行审查，确认其符合救助标准并提供相应证明材料，确保救助对象符合甲方要求； 44、乙方协调相关项目单位，在充分利用各种医疗保险、医疗救助基础上，积极争取配套资金； 55、乙方负责推

5、荐当地合作医院，并对合作医院救助价格限价、审核受益儿童反馈表、跟踪救助质量； 66、乙方应在收到甲方工作经费拨款后15个工作日内向甲方提供合法票据； 77、乙方应依托该公益项目，积极联系相关单位共同开展针对病困儿童救助的社会工作专业活动，并提交有专业社会工作者参与的实务或研究报告; 88、乙方积极推动项目在当地的社会宣传等工作； 99、乙方在救助过程中免责。 五、丙方的权利与义务本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 11、丙方与乙方共同对自愿申请项目资助的患病儿童家庭进行审查，确认其符合救助标准并提供相应证明材料，确保救助对象符

6、合甲方要求； 22、丙方负责患病儿童治疗前检查、实施治疗并为每名患病儿童提供最合适的治疗方案； 33、丙方应将乙方审核后的拟救助患病儿童信息及时上报甲方，待甲方批准后方可进行治疗； 44、丙方应及时向甲方、乙方反馈每名受助患病儿童的救助报告及所使用的费用清单和因故未救助的患病儿童的详细信息； 55、丙方应建立项目实施档案，充分保证善款的公开和透明使用，不得隐匿、转移、涂改、伪造资料，并按月向甲方、乙方提交项目的进展报告; 66、丙方应在收到甲方救助款后15个工作日内向甲方提供合法票据； 77、丙方对于甲方就捐赠资金的使用和管理等方面所提出的查询要求，应当给予积极配合，并应及时进行客观全面的说明

7、; 88、丙方应依托该公益项目，积极联系相关单位共同开展针对病困儿童救助的社会工作专业活动，并提交有专业社会工作者参与的实务或研究报告; 99、丙方积极推动项目在当地的社会宣传等工作。 六、其它条款本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 由于发生自然灾害、国家政策发生重大调整以及其它不可抗力因素，致使直接影响本协议的履行或者不能按约定的条件履行时，遇有上述不可抗力的一方应立即以书面形式通知对方，并按其对履行协议的影响程度，由双方协商决定是否解除协议，或者部分免除履行协议的责任或者延期履行协议。 本协议自签署之日起生效，有效期一年。

8、 本协议一式六份，双方各执两份，协议附件具有同等法律效力。 附件:内蒙古“神华-爱心行动”项目实施方案甲方:儿童社会救助工作委员会（神华爱心行动项目办公室）项目负责人（签章）:年月日乙方:（项目执行办公室）项目负责人（签章）:年月日丙方:（项目合作医院）项目负责人（签章）:年月日本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 附件:“神华-爱心行动”项目实施方案卫生部、民政部于66月联合下发了关于开展农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见，在全国开展农村儿童白血病、先天性心脏病医疗保障试点，尽力为这些不幸的儿童和家庭提供更多帮助。 “

9、神华-爱心行动”项目，是由神华公益基金会、中国社会工作协会儿童社会救助工作委员会（以下简称“儿助会”）与我自治区合作，旨在帮助我省贫困家庭0014周岁患有先天性心脏病、白血病儿童完成手术康复的公益项目。 为做好“神华-爱心行动”专项医疗救助项目的实施工作，现就有关具体事项通知如下: 一、活动目标“神华-爱心行动”专项医疗救助项目由神华公益基金会、儿助会与内蒙合作开展。 以资助省内贫困家庭0014周岁符合本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 救助病种的先天性心脏病、白血病患儿完成救治康复，实现健康成长为目标。 二、资助范围（一）资

10、助病种:房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄等常见儿童先天性心脏病；儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞型白血病。 （二）资助对象:患儿14周岁以下，白血病的患儿不受城乡户口及是否低保户限制，患有先心病的患儿为农村户口的不受是否低保户限制，城镇户口的需提供低保或县级民政部门出具的困难证明。 三、资助病种限价及资助标准（一）资助病种限价房间隔缺损（介入封堵）最高限额元；房间隔缺损（直视）最高限额元；室间隔缺损（介入封堵）最高限额元；室间隔缺损（直视）最高限额元；动脉导管未闭（介入封堵）最高限额元，；动脉导管未闭（直视）最高限额元；肺动脉狭窄最高限额元；动脉导管未闭合并肺动脉高压最

11、高限额元；房间隔缺损合并动脉导管未闭最高限额元；房间隔缺损合并部分肺静脉异位引流最高限额元；室间隔缺损合并房间隔缺损最高限额元；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 室间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄最高限额元；室间隔缺损合并右室流出道狭窄（含双腔右心室）最高限额元；室间隔缺损合并动脉导管未闭最高限额元；室间隔缺损合并肺动脉高压（轻、中度、全肺阻力8Wood单位）最高限额元；部分心内膜垫缺损最高限额元；法乐氏三联症最高限额元；法乐氏四联症（n McGoon比值同时左室容积指数30m1/m2）最高限额元。 以上限价针对体重010公斤以上患

12、儿，010公斤以下患儿限价相应提高元。 急性淋巴细胞白血病（标危）全程万元；急性淋巴细胞白血病（中危）全程万元；急性早幼粒细胞白血病全程万。 （二）资助标准原则上，除城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗、大病救助、合作医院减免以外的剩余医疗费用在资助上限以内的由神华-爱心行动项目办公室承担，其它费用由患者自行承担。 儿童先心病资助上限:万元，儿童白血病资助上限:万元。 四、结算方式本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 （11）城镇居民医疗保险或新农合机构报销部分，由项目合作医院按月向患儿户籍或参保、参合所在地县（区、市）级城镇居民

13、医疗保险、新农合经办机构按规定报销； （22）符合医疗救助政策的，由当地民政部门按规定报销； （33）其余部分由“神华-爱心行动”项目办公室依据反馈表及医疗收费明细单据，按月向合作医院核拨治疗费用； （44）患儿住院期间的伙食费及往返交通费原则上由患儿家庭自理。 五、合作医医院为此次医疗救助项目的合作医院。 六、医疗责任合作医院承担受益人的医疗康复工作，相关的医疗关系是医院和患者之间的关系，医患关系中的医疗责任和涉及的民事权利、义务以医患双方医疗合同为效，与活动主办单位神华公益基金会、中国社会工作协会儿童社会救助工作委员会和各级民政、人力资源、社会保障和卫生部门无关。 七、实施程序（一）各地民

14、政部门（）负责宣传“神华-爱心行动”有关内容。 （二）符合条件的具有医疗救治适应症的患儿家庭自愿向当地慈善总会提出救治申请，由患儿的监护人提交相关申报材料，并如实填写“神华-爱心行动”资助申请审批表（一式四份，档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 份留存神华-爱心行动项目办公室、一份留存总会、一份留存市(区、县)民政机构、一份留存申请人）。 （三）县(市、区)民政部门在接到申请后，提出审核意见。 （四）申请人凭“神华-爱心行动”资助申请审批表到（定点医院）医院检查确诊，并由医院在“神华-爱心行动”资助申请审批表上签署意见后报项目执行

15、办公室。 （五项目执行办公室审核后签署意见。 （六）合作医院汇总后填写救治患儿报批表，连同患儿的相关材料一并邮寄报送“神华-爱心行动”项目办公室；经“神华-爱心行动”领导小组审核批准后，下发救助确认通知。 合作医院依据救助确认通知分期、分批安排救助。 （七）申请人在接到救助确认通知后，及时到定点医院接受救治，并与医院签定相关合同，出示身份证、参保及参合医疗证件，以确定其身份。 （八）合作医院根据救助对象病情，在已确定的每例救治费用标准范围内，制定救治方案，并填写“神华-爱心行动”受益儿童备案表，填写受益儿童反馈表。 （九）救助后，项目执行办公室组织专家对治疗效果及治疗费用进行评审，根据评审通过的意见